Реферат: Хирургия (Полипы и полипоз ободочной кишки)

Патологические выделения (кровь, слизь) при дефека­ции — наиболее частые клинические проявления полипов ободочной кишки. В начале заболевания кровотечения бывают редкими и не обильными, но по мере развития процесса становятся постоянными и довольно значительными, а иногда кровь выделяется струей. При низком расположении полипов капли крови имеют алый цвет. При высокой локализа­ции — цвет крови изменяется, так как она перемеши­вается с каловыми массами.

Постоянные длительные кровотечения и присоединяю­щиеся поносы вызывают общую слабость, головокружение, головные боли, приводят к анемии и истощению больного.

Нарушение функции ободочной кишки (поносы или запоры), а иногда чередование их и тенезмы являются важным симптомом заболевания.

При множественном полипозе степень выраженности клинических проявлений значительно возрастает за счет присоединения сопутствующего колита. Поносы сопро­вождаются очень болезненными тенезмами с выделением слизи и крови. В связи с этим картин а заболевания иногда очень напоминает дизентерию и больных нередко оши­ бочно госпитализируют в инфекционные отделения.

Течение заболевания имеет ремиттирующий характер. В период ремиссии больные чувствуют себя лучше. Кро­вотечение уменьшается или прекращается. В некоторых случаях течение заболевания осложняется яв лениями ки­шечной непроходимости, инвагинацией, выпадением от­дельных полипов.

Боли в животе, боли в прямой кишке, зуд н жжение в заднем проходном канале. Эти признаки отмечаются у 41,6—64,7% больных. Боли в животе и в прямой кишке обычно бывают тупые, тянущие, иррадиируют в крестец и в поясн ицу, чаще локализуются в нижних отделах и в левой половине живота.

Таким образом, клинические симптомы, наблюдаемые у больных с полипами ободочной кишки, очень разно­образны и не являются специфическими. При малигнизации полипов и множественном распрост­раненном полипозе проявления местных и общих клиниче­ских признаков более выражены.

Точная диагностика полипов ободочной кишки на осно­вании только одних клинических симптомов крайне за­труднительна. Основными методами распознавания поли­пов этой локализации является ректороманоскопия, рент­генологическое исследование, фиброколоноскопия.

Большая роль в диагностике заболеваний ободочной кишки принадлежит рентгенологическому методу иссле­дования. Рентгенологические признаки полипов сле­дующие.

1. При тугом заполнении просвета ободочной кишки контрастным веществом выявляются округлые просветле­ния с ровными контурами или небольшим краевым «дефектом наполнения». При этом кишка нередко гаустрирована и на фоне петлистого рельефа слизистой оболочки выявление полипов затруднено.

2. При двойном контрастировании полипы обнаружи­вают в виде кольцеобразных тканей или полуколец на внутреннем контуре кишки.

Полипы размером более 1 см в диаметре нередко изъязвляются. На фоне газа они могут выглядеть в виде малоконтрастных теней в просвете кишки и их трудно отличить от остатков содержимого кишки, импрегнированных барием, газовых пузырей, инородных тел. Рентгенологически изъязвления слизистой оболочки выявляются в виде депо бария различной формы и вели­чины. Знание протяженности патологического процесса и состояния остальных отделов ободочной кишки позволит правильно выбрать метод лечения и определить объем оперативного вмешательства.

Дифференциальный диагноз:

Дифференциальный диагноз полипов ободочной кишки нужно проводить с миомами, липомами, фибромами, ангио­мами, дизентерией, ворсинчатой опухолью, туберкулезом ободочной кишки, актиномикозом, болезнью Крона и дру­гими заболеваниями, которые встречаются значительно реже, чем полипы.

Липома локализуется преимущественно в правой половине ободочной кишки, в подслизистом слое, но мо­жет также локализоваться равномерно по всей ободочной кишке и достигать больших размеров.

Миома встречается также редко, развивается из мы­шечной оболочки. Заболевание длительно протекает бессимптомно, при больших размерах миома может вызвать нару­шение проходимости кишки. Для сосудистых опу­холей (ангиомы, лимфангиомы) наиболее частым призна­ком является периодическое кровотечение при дефекации (иногда постоянное). Неэпи телиальные опухоли обычно достигают больших размеров, чем полипы и почти никогда не имеют ножку.

Редко встречается актиномикоз ободочной кишки, ко­торый локализуется преимущественно в слепой кишке. Болезнь Крона (гранулематозный колит) чаще проявляется сегментарным и резко ограниченным пора­жением толстой кишки, но оно не может быть и диффузным. Чаще процесс охватывает проксимальные отделы толстой кишки. В начальной стадии заболевания имеется множество стриктур толстой кишки, которые чередуются со здоровыми участками кишки. В дальнейшем появля­ются изъязвления и псевдополипозные образования на слизистой оболочке толстой кишки. При гранулематозном колите резко выражена гаустрация.

Во всех случаях поражения толстой кишки основное значение для дифференциальн ого диагноза имеет биопсия с гистологическим исследов анием ткани.

Лечение полипов ободочной кишки.

Метод оперативной колоноскопии описал Espiner (1973). Th. Daiiey с соавт. (1971) использовали ток высокой частоты при полипэктомии петлей. С этого момента эндоскопическая полипэктомия стала шире при­меняться многими эндоскопистами.

Показания. Полипэктомия показана при полипах раз­личной величины и формы на выраженной ножке; при небольших полипах диаметром до 1.5 см на широком основании. Мелкие полипы (диаметром до 0,3—0,5 см), расположенные друг от друга на некотором расстоянии, могут быть коагулированы.

Противопоказаниями к эндоскопической полипэктомии являются острый колит, повышенная кровоточивость тка­ней, наличие большого полипа на широком основании, который нужно удалять оперативным путем.

При выполнении полипэктомии необходимо соблюдать следующие правила: петля, которой захватывают ножку полипа, должна быть затянута туго, чтобы полностью прекратился кровоток. Толстую ножку полипа сдавливают постепенно и ближе к головке полипа, так как в толстой ножке могут быть все оболочки кишечной стенки и при низком пересечении полипа возможна ее перфорация.

Чтобы избежать этого, необходимо убедиться в подвиж­ности слизистой оболочки кишки по отношению к под­лежащим тканям. Если после затягивания петли хорошо смещается слизистая оболочка по отношению к подлежа­щим тканям, то перфорация маловероятна.

Отсечение полипов на широкой ножке рекомендуется производить постепенно, меняя режимы коагуляции и срезания.

Извлечение полипа после его отсечения часто состав­ляет значительные трудности и в основном осуществляется путем присасывания к эндоскопу или захвата грейферны­ми щипцами.

Осложнения при полипэктомии — кровотечение и пер­форация стенки кишки.

ДИФФУЗНЫЙ ПОЛИПОЗ ОБОДОЧНОЙ КИШКИ.

Диффузный полипоз ободочной кишки — тяже лое за­ болевание, характеризующееся множественным пораже­нием полипами слизистой оболочки разных отделов обо­дочной кишки. В отличие от одиночных и груп­повых полипов при диффузном полипозе отмечается вы­сокий индекс злокачественного превращения полипов и выраженный семейный характер заболевания.