Реферат: Хирургия (Полипы и полипоз ободочной кишки)

E.Gardner (1948) впервые описал 3 больных с диффузным полипозом толстой кишки, сочетающимся с доброкачественными опухолями мягких тканей (фибромы) и костей (остеомы лица, главным образом нижней челюсти, нижних конечностей), а также внутренних органов и кожи. Это сочетание в литературе описывают под названием синдрома Гарднера, при этом кожные признаки предшест­вуют кишечным проявлениям.

Описано сочетание диффузного полипоза желудочно-кишечного тракта с облысением, атрофическими измене­ниями ногтей, пигментацией кожи с анемией и отеками, наблюдавшимися преимущественно в возрасте старше 40 лет. Это сочетание объясняется недостаточностью вита­мина А, рибофлавина, пиридоксина, никотиновой кисло­ты, аскорбиновой кислоты, обусловленных уменьшением их всасывания в кишечнике.

Более удобной для практического врача является классификация диффузного полипоза, ос­нованная на локализации полипов в различных отделах желудочно-кишечного тракта. В этой связи обосновано разделение диффузного полипоза на две основные группы: 1-я группа—диффузный (семейный) полипоз прямой кишки и ободочной (классический вариант); 2-я группа — отдельные синдромы полипоза (Пейтца — Егерса, Гардне­ра, Турко — Депре и др.). При этом следует четко различать диффузный полипоз, при котором количество полипов исчисляется десятками и сотнями, чаще в разных отделах ободочной кишки, от одиночных полипов (групповой полипоз), расположенных в каком-либо отдельном участке прямой или ободочной кишки в количестве от 2—5 до 10—12 полипов.

Клиника и диагностика диффузного полипоза ободочной кишки.

Диагноз диффузного полипоза ободочной кишки уста­навливают на основании клинических симптомов болезни, анамнестических данных, ректоромано- и колоноскопии с биопсией и тщательного рентгенологического обсле­дования больного.

Клинический симптомокомплекс, связанный, по-види­мому, с ув еличением размеров по липов и их числа, характеризуется появлением непостоянных болей в животе преимущественно в левой половине, поноса, обильных вы­делений крови и слизи с испражнениями, что иногда ошибочно характеризуется как «острая дизентерия». Семейный характер заболевания и характерная ректоско­пическая картина полипоза позволяют своевременно пос­тавить правильный диагноз (до бактериологического ис­следования). Из-за частого жидкого стула, упорных ки­шечных кровотечений нарастает анемия, которая сопро­вождается гипопротеинемией, потерей электролитов, об­щей слабостью и похуданием.

При исследовании электролит­ного состава крови — содержания хлоридов, калия, натрия, кальция и магния — отмечается снижение средней вели­чины клеточного калия и уровня плазматического натрия, уменьшение концентрации кальция и магния, что связано, по-видимому, с частыми поносами у данного контингента больных, а также с ограничением диеты и общей инток­сикацией.

К изменениям в крови и кроветворных органах при поражении кишечника могут привести кишечные потерн (кровь, белок), нарушение абсорбции фолиевой кислоты, витаминов B₁₂ и витамина К, воспаление и другие причины.

При диффузном и тотальном полипозе имеется сниже­ние протромбинового индекса у некоторых больных до 60%, что указывает на нарушение функциональной деятельности печени. Кроме того, отмечено снижение сверты­вающей способности крови и повышение антитромбиновой активности. При малигнизации полипов отмечается повы­шение свертываемости крови за счет тромбопластиновой активности.

Дифференциальный диагноз.

Диффузный полипоз ободочной кишки следует диффе­ренцировать главным образом с воспалительным (вторич­ным) псевдополипозом, развившимся на почве неспеци­фического язвенного колита или дизентерии. Реже дифференцируют диффузный полипоз с множе­ственными липомами ободочной кишки, миомами, гемангиомами, лимфангиомами, шистосомозом и другими заболеваниями, включая первичный рак ободочной кишки.

Лечение диффузного полипоза ободочной кишки.

Диффузный полипоз ободочной кишки, как уже отме­чено, является истинным предраком с высоким индексом злокачественного превращения полипов. В настоящее вре­мя единственно эффективным методом лечения этого заболевания является радикальное хирургическое вмеша­тельство, направленное на удаление пораженных отделов или всей толстой кишки с возможным сохранением прямой кишки или ее заднепроходного канала со сфинктером. Полипы из прямой кишки удаляют как до операции, так и во время и после нее через ректоскоп. Это позволяет восстановить естественный пассаж кишеч­ного содержимого путем наложения илеоректального ана­стомоза, а при сохранении правого отдела толстой кишки наложением цекоректального, асцендоректального или трансверзоректального анастомозов, а также путем антиперистальтического использования правых отделов тол­стой кишки.

Консервативному лечению подлежит лишь небольшая группа больных с редко встречающимся неосложненным тотальным полипозом всего желудочно-кишечного тракта или ювенильным полипозом без малигнизации и профузного кровотечения, а также больные преимущественно пожилого возраста с тяжелыми сопутствующими заболева­ниями, которым противопоказано оперативное вмешатель­ство.