Реферат: Холецистография
Показания: отсутствие контрастирования желчных путей при холеграфии, для установления характера желтухи, постхолецистэктомический синдром неясной этиологии, непереносимость больными йодированных препаратов и др.
Контрастные вещества: трийодированные препараты - верографин, гипак.
Методика: после премедикации больному вводят фибродуоденоскоп в двенадцатиперстную кишку и через его биопсийный канал тонкий тефлоновый зонд с металлическим проводником и канюлей на конце. После введения и фиксации канюли в ампуле фатерова сосочка вводят 10-15 мл контрастного вещества и выполняют рентгенограммы правого подреберья.
Чрескожная чреспеченочная холангиография - прямое контрастирование желчных протоков осуществляется путем чрескожной пункции.
Показания: дифференциальная диагностика механической и печеночной желтух, уточнение локализации, природы и характера окклюзии желчных путей.
Противопоказания: непереносимость йодистых соединений, геморрагический диатез, резкое нарушение свертывающей системы крови, гипотромбонемия, распространенный эхинококкоз или поликистоз печени.
Контрастные вещества: 50% раствор гипака.
Методика: исследование выполняют натощак после предварительной очистки кишечника и премедикации. Перед исследованием больному вводят дуоденальный зонд. После анестезии брюшной стенки производят пункцию печени. Прокол осуществляют чаще всего в правом подреберье на 4 см ниже реберной дуги и на 3-4 см справа от мечевидного отростка грудины. Во время пункции больной должен задержать дыхание. Иглу с введенным в нее полиэтиленовым катетером продвигают в ткань печени на глубину 10-12 см под углом 45° к горизонтальной плоскости. Затем иглу медленно извлекают, потягивая при атом за ее поршень, пока конец иглы не окажется в просвете желчного протока (в шприце появится желчь). Тогда иглу удаляют, а через катетер выкачивают избыток застойной желчи и затем под контролем рентгенотелевизионной установки вводят 50% раствор гипака, подогретый до температуры тела.
Просвечивание, производимое в процессе данного исследования, позволяет выбрать оптимальные проекции, уточнить необходимое количество вводимого контрастного вещества и момент выполнения рентгенограмм. Для уточнения соотношения между желчными протоками и стенкой двенадцатиперстной кишки в последнюю вводят через зонд взвесь сульфата бария.
Осложнения: кровотечение, истечение желчи в брюшную полость, шок, холангитический криз и др. Учитывая возможность тяжелых осложнений, чрескожную чреспеченочную холангиографию следует выполнять лишь перед лапаротомией.
Чрескожная холецистохолангиография - применяют в тех же случаях, что и чрескожную чреспеченочную холангиографию, и кроме того, для изучения состояния желчного пузыря и проходимости пузырного протока.
Методика: Подготовка больного та же, что и для чрескожной чреспеченочной холангиографии. Под местной анестезией пунктируют пальпируемый желчный пузырь, удаляя застойную желчь, вводят в пузырь 50% раствор гипака и наблюдают за перемещением контрастного вещества по желчным путям с помощью рентгеноскопии или рентгенотелевидения, выполняя снимки в оптимальных проекциях.
Осложнения: возможны те же, что и при чрескожной чреспеченочной холангиографии.
Лапароскопическая холангиография - разновидность транспариетальной холангиографии. Ее применяют по тем же показаниям, что и чрескожную холангиографию, главным образом для исследования желчного пузыря и пузырного протока.
Методика. Подготовка больного та же, что и для чрескожной чреспеченочной холангиографии. Исследование выполняется специалистом, владеющим лапароскопией. Лапароскоп вводят справа и несколько выше пупка. Производят осмотр брюшной полости и определяют положение и состояние желчного пузыря. Затем путем чрескожной пункции желчного пузыря, отсасывают желчь и вводят в его просвет небольшое количество контрастного вещества, чтобы убедиться в правильном положении иглы. Затем медленно вводят 50% раствор гипака под контролем просвечивания и выполняют серию снимков.
Возможные осложнения: те же, что и при других видах транспариетальной холангиографии.
Операционная холангиография - контрастное вещество вводится непосредственно в желчные протоки во время операции. Метод позволяет получить четкое представление о положении, форме, ширине протоков, наличии в них конкрементов.
Показания: наличие или подозрение на наличие камней в протоках, расширение внепеченочных желчных протоков и наличие в них мутного содержимого, множественные мелкие конкременты в желчном пузыре, увеличение головки поджелудочной железы.
Противопоказания: абсолютных противопоказаний нет; относительные противопоказания - острый холангит.
Методика исследования: до начала операции в операционной приготавливают передвижной рентгеновский аппарат и кассеты. Кассету подводят под больного и производят обзорный снимок, чтобы уточнить положение больного и технические условия. Затем устанавливают следующую кассету для холангиографии.
Введение контрастного вещества может быть произведено в желчный пузырь, в пузырный проток или общий желчный проток.
Различают одномоментную холангиографию, когда контрастное вещество вводят однократно. При узких протоках иногда достаточно 6-7 мл контрастного вещества, при расширенных - 15-20 мл. Кроме того, можно производить многомоментную холангиографию - контрастное вещество вводят под визуальным контролем несколько раз. Первый снимок производят после введения 3-4 мл, второй - после введения последующих 4-5 мл, третий - после введения 12-15 мл препарата. Кассеты меняют после каждого снимка. Такое исследование отражает картину динамического наполнения желчного пузыря или желчных путей контрастным веществом.
По окончании съемки пленки проявляют. Хирург в это время продолжает операцию. Через несколько минут рентгенолаборант доставляет снимки в операционную, где хирург и рентгенолог совместно анализируют на негатоскопе. Осложнений при правильной методике обычно не наблюдается.
Процедура операционной холангиографии упрощается, если в хирургической операционной используется современный передвижной рентгенодиагностический аппарат, оснащенный электронно-оптическим преобразователем (ЭОП) на специальной подвижной полукруглой консоли и телевизионной системой. Изображение получают немедленно на телевизионном мониторе.
Чресдренажная холангиография - контрастирование желчных путей производят через дренажную трубку или катетер, оставленные в общем желчном протоке после операции на желчным путях (холецистэктомия) для декомпрессии.
Показания: послеоперационный контроль проходимости желчных путей, определение причины задержки оттока желчи (сужение протоков, забытые камни и др.).
Противопоказания: специальных противопоказаний нет.
Методика: исследование проводят натощак. Дренажную трубку пережимают зажимом и путем прокола выше зажима в желчные пути медленно вводят 25-50% раствора гипака и под рентгеноскопическим контролем наблюдают за продвижением контрастного вещества и выполняют снимки в оптимальных проекциях.
Осложнения: при правильной методике осложнений не наблюдается.