Реферат: Хронический колит, обострение

Поверхностная пальпация: температура и влажность кожи живота одинаковая на симметричных участках. При пальпации подкожно-жировой клетчатки уплотнений, новообразований, грыж нет. Отмечается умеренная болезненность и напряжение брюшных мышц в левой и правой подвздошных областях, восходящей и нисходящей кишки, в эпигастрии. Симптом Щеткина – Блюмберга отрицательный.

Глубокая пальпация по Образцову-Стражеско: сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области в виде гладкого малоподвижного цилиндра, толщина приблизительно 2 см., болезненна, смещается приблизительно на 2 см. Слепая кишка пальпируется в правой подвздошной области, болезненна, отмечается урчание при пальпации. Восходящая ободочная кишка пальпируется в правом боковом отделе живота в форме подвижного, гладкого, эластичного, болезненного цилиндра шириной 2см. Нисходящая ободочная кишка пальпируется в левом боковом отделе живота в виде тяжа 2см в диаметре, умеренно болезненна. Поперечно ободочная кишка пальпируется в виде поперечно расположенного цилиндра, умеренного болезненного и напряженного. Свободно перемещается вверх и вниз. Желудок, поджелудочную железу селезенку по – Сали пропальпировать не удалось.

При осмотре области печени выбуханий и образований не обнаружено. При глубокой пальпации печени нижний край печени выходит из-под края реберной дуги на +1см

Перкуторно размеры печени по Курлову: 10 / 8 / 7 см.

При перкуссии свободной и осумкованной жидкости в брюшной полости не обнаружено. При аускультации выслушивается шум перистальтики кишечника. Шума трения брюшины нет.

При перкуссии селезенки по Курлову: 7/6см. Аускультативно: шум перистальтики кишечника.

Мочевыделительная система:

Осмотром поясничной области отеков и припухлостей не выявлено. При глубокой пальпации стоя и лежа почки не пальпируются. Симптом поколачивания отрицательный. Болезненностей по ходу мочеточников нет. Пальпаторно мочевой пузырь безболезненный. Мочеиспускание безболезненное, регулярное, 3-5 раз в день.

Нейроэндокринная система:

Движения скоординированы, сознание ясное, поведение адекватное, настроение хорошее, на вопросы отвечает адекватно. Ориентируется в пространстве и времени. Слух и обоняние в норме. Тремор кистей наблюдается

Вторичные половые признаки по женскому типу. Щитовидная железа умеренно увеличена, эластичной консистенции, безболезненна.

Предварительный диагноз

На основании предъявленных жалоб больной на: боли внизу живота преимущественно в правой подвздошной области, с иррадиацией в правую паховую и поясничную область, тянущего характера, почти постоянная, уменьшаются после акта дефекации, задержка стула в течение 10 дней, стул в виде «твердых комков», иногда с примесью белой слизи и алой кровью, вздутие живота, возникающее после приема пищи и уменьшающееся после отхождения газов, бывают ложные позывы и чувство неполного опорожнения кишечника, похудание на 4 кг за последние 2 года на фоне сохранения аппетита, слабость и недомогание, усиливающиеся к вечеру, отрыжка кислым, изжога, усиливающееся при наклоне вперед после еды, дисфагия, на внезапно возникающее чувство голода с сонливостью через 1-1,5 часов после еды, можно предположить, что в патологический процесс вовлечена система органов пищеварения, с нарушением ее функции. Из анамнеза заболевания видно, то заболевание развивалось постепенно, носит хронический характер, первое обострение связано с нарушением питания. Из анамнеза жизни можно установить, что вызывающим фактором явилось нарушение питания, способствующим – нервно – эмоциональное перенапряжение, предрасполагающим – наследственная предрасположенность к заболеваниям желудочно-кишечного тракта. Данные физикального обследования также свидетельствуют о том, что в патологический процесс вовлечена система органов пищеварения, т.к. при осмотре язык обложен желтоватым налетом у корня; при поверхностной пальпации живота отмечается умеренная болезненность и напряжение брюшных мышц в левой подвздошной области; при глубокой пальпации по Образцову – Стражеско отмечается плотная, умеренно болезненная сигмовидная кишка, нисходящая ободочная кишка. Таким образом, на основании жалоб, данных анамнеза заболевания, анамнеза жизни, учитывая данные физикального обследования, можно предположить, что данное заболевание: хронический колит, обострение.

Сопутствующие заболевания: Хронический холецистит. Диффузный многоузловой зоб. Эутиреоз.

Для подтверждения и уточнения диагноза необходимы данные лабораторных и функциональных исследований.

План дополнительных методов обследования больной:

Лабораторные исследования:

ОАК +лейкоцитарная формула;

Общий анализ мочи;

Биохимический анализ крови.

Анализ крови RW

Функциональные исследования органов:

Электрокардиография- оценка состояния коронарного кровообращения, исключение патологии сердечно – сосудистой системы;

Рентгенография органов грудной клетки.

ФГДС

Колоноскопия

Ректоманоскопия

3. консультация узких специалистов (хирурга).

Результаты лабораторных исследований

Общий анализ крови от 6.05.08г:

Гемоглобин 124 г/л