Реферат: Хроническое обструктивное заболевание лёгких
Для больного, предварительно получавшего теофиллин перорально и уже имеющего определенную концентрацию в сыворотке, альтернативно может быть выбрана мини-ударная доза, а именно: необходимая концентрация минус концентрация, определяемая в данный момент, умноженная на объем распределения (т. е. 0,5 х средняя масса тела в литрах). При использовании мини-ударной дозы требуемая концентрация должна колебаться между 10 мкг/мл (10 мг/л) и 15 мкг/мл (15 мг/л), чтобы суммарная концентрация (мини-ударной дозы и перорально введенного препарата, который должен абсорбироваться) не вызвала интоксикации.
Поддерживающая доза составляет 0,2—0,9 мг/кг средней массы тела в час. Меньшие поддерживающие дозы обычно даются больным с застойной сердечной недостаточностью или с печеночной недостаточностью при низкой скорости клиренса препарата, а более высокие дозы назначаются курильщикам с быстрым клиренсом. К сожалению, проведение лечения по строгой схеме не всегда удается, так что здесь даны лишь ориентиры для начала постоянной терапии после ударной дозы у больных, ранее не получавших (хронически) пероральный теофиллин. Относительно быстрый расчет дозировки можно произвести с помощью уравнения Chiou; общий клиренс теофиллина определяется во время длительной и непрерывной в/в ин-фузии, при этом сывороточная концентрация препарата измеряется дважды с интервалом примерно в 5 часов.
CL = 2К.ЛС, + С2 ) + 2VD (С, - С2 )/[(С, + С,) (Т, - Т,),
где CL — общий клиренс; Ко — скорость проводимой инфузии; С, — первая концентрация теофиллина в крови; С2 — вторая концентрация теофиллина в крови; VD — объем распределения (принимается как 0,5 х на среднюю массу тела в литрах); Т2 — Т, — действительный временной интервал между двумя заборами крови. Дальнейший расчет таков:
К, = CL х С3 ,
где К, — скорость новой инфузии; С3 — требуемая концентрация теофиллина в сыворотке крови. Точность такого расчета основывается не только на надежности метода и точности параметров в формуле, но в значительной мере на допущении того, что клиренс теофиллина постоянен в течение короткого отрезка времени (например, нет необходимости в применении активированного угля в связи с интоксикацией) и что абсорбция теофиллина в кишечнике ничтожно мала.
Начинать постоянную парентеральную терапию теофиллином у больного, хронически получающего этот препарат перорально, довольно сложно (независимо от применения мини-ударной дозы), особенно ввиду трудности учета количества теофиллина, который может абсорбироваться в желудочно-кишечном тракте. Следует заметить, что однократное определение сывороточной концентрации при поступлении больного в отделение неотложной помощи имеет небольшое значение для расчета требуемой дозы теофиллина, если только это измерение не обнаруживает токсического уровня препарата. Конечно, можно, ориентируясь на ранее установленную суточную дозу теофиллина, вводить такую же дозу парентерально в течение 24 часов. Это вряд ли сопряжено с риском, но может не дать оптимального эффекта. В случае отсутствия информации о прежнем приеме препарата следует использовать вышеприведенные рекомендации. Кроме того, часовую скорость выбранной инфузии (в миллиграммах в час) следует уменьшить на (6 — t) часов при D/6 — для быстро высвобождающихся препаратов и на (12 — t) часов при D/12 — для медленно высвобождающихся препаратов (включая формы с 24-часовым высвобождением), где t — время в часах после приема последней дозы, aD — привычная пероральная доза препарата. Соблюдение данных рекомендаций позволит минимизировать риск суммарной токсичности вследствие непрерывной кишечной абсорбции препарата. В условиях ОНП теофиллин и аминофиллин не следует назначать перорально (если только декомпенсация не очень тяжелая, подвижность кишечника сохраняется, а последующая амбулаторная помощь гарантирована) или в виде ректальных свечей.
р-Адренергические агонисты
р-Адренергические агонисты обладают самым быстрым терапевтическим эффектом и выпускаются в различных формах и дозировках для перорального, парентерального и аэрозольного применения. В критических ситуациях вполне можно положиться на парентеральные или аэрозольные препараты эпинефрина (адреналина), хотя предпочтение следует отдавать относительно селективным р2 -агонистам. Эпинефрин в растворе 1:1000 (0,1-0,3 мл) или сульфат тербуталина (0,25—0,50 мл) может применяться подкожно. Как показывает практика, аэрозольная терапия сводит к минимуму системную интоксикацию, поэтому данный метод введения препарата является предпочтительным. Обычно для ингаляции применяется изопротеренол 1:200, 1,25-2,50 мг (0,25-0,50 мл), 1 % изоэтарин, 2,5-5,0 мг (0,25-0,50 мл), 5 % метапротеренол, 10—15 мг (0,2—0,3 мл) или 0,6 % сульфат альбутерола (0,5 % в качестве базисного раствора альбутерола) 1,25—2,50 мг (0,25—0,050 мл); распыление осуществляется с помощью сжатого воздуха. Приемлемые дозовые интервалы при лечении адренергетиками составляют от 1 до 4 часов; наиболее подходящий интервал определяется при оценке клинической выраженности обструкции воздушного потока с учетом токсичности применяемых препаратов. Не следует одновременно использовать парентеральный и аэрозольный пути введения. В некоторых случаях разительный положительный эффект (хотя и не без риска) достигается при длительной и тщательно контролируемой в/в инфузии изопротеренола (0,25—4,0 мкг/мин). Такое вмешательство резервируется для рефрактерного к другим методам лечения бронхоспазма, когда вспомогательная вентиляция представляется неминуемой, но сознательно избегается, и когда нет таких противопоказаний, как тахикардия или желудочковая нестабильность. Длительную инфузию изопротеренола начинают только в случае неэффективности любой другой адренергической терапии (независимо от пути введения препарата). Саморегулирующиеся (с флюорокарбоном под давлением) ингаляторы для введения адренергетиков ненадежны при тяжелом декомпенсированном ХОЗЛ и поэтому не рекомендуются.
Системное применение глюкокортикоидов
Системные глюкокортикоиды обладают замедленными бронхорасширяющими эффектами, несомненно, потенцируют действие вводимых одновременно метилксантина или р-адренергетиков, а также усиливают противовоспалительные эффекты. Ввиду задержки начала действия (несколько часов) следует предусмотреть их раннее введение у больных с декомпенсированным состоянием. Оптимально эффективные суточные дозы находятся в диапазоне величин, составляющих однократное —трехкратное максимальное количество адреналина, секретируемого в физиологических условиях (что эквивалентно 60—180 мг преднизолона в день). Более высокие дозы демонстрируют сомнительную дополнительную эффективность и чрезмерную токсичность. Выбор кортикостероида, как правило, не имеет решающего значения, хотя, вероятно, следует воздержаться от применения гидрокортизона ввиду чрезмерного минералокортикоидного эффекта это