Реферат: Хронічний неспецифічний, клінічний перебіг, класифікація, критерії діагностики та принципи лікування

Іригографічне дослідження, яке було проведене у 128 дітей, в 111 з них виявило зміни, властиві лівосторонньому спадному коліту.

Проведені інструментальні дослідження дозволили вірогідно верифікувати групу хворих із ХННК, куди ввійшли:

- 201 дитина з морфологічно доведеним діагнозом хронічного коліту;

- 80 дітей, у яких морфологічне дослідження не проводилося й верифікація ґрунтувалася на позитивних результатах ректоскопічного й, у деяких хворих, іригографічного досліджень. При цьому враховувався високий ступінь збігу результатів ректоскопічного й морфологічного досліджень: при позитивній ректоскопії у 172 хворих із 174 (98,9%).

Крім того, як група порівняння, була виділена група дітей з діагнозом СПК, куди включені:

- 7 дітей з морфологічно негативними результатами гістологічного дослідження;

- 51 дитина з негативними результатами ректороманоскопічного й, у деяких випадках, іригографічного досліджень.

Крім ректоскопічного, морфологічного й іригографічного досліджень, хворим на ХННК проводилося реоректографічне, електроміографічне, тепловізійне, імунологічне, бактеріологічне дослідження, макроскопічне й мікроскопічне дослідження калу.

Реоректологічне дослідження проводилося реографом Р-4-02 та електрокардіографом ЕК 4Е 02 з використанням спеціально розробленого внутрішньопорожнинного датчика з електродами, що був розроблений особисто автором.

Електроміографічне дослідження здійснювалося за допомогою електроентерогастрографа, обробка інформації проводилась за допомогою системи обробки інформації в електрогастроентерографії. Моторна функція товстої кишки визначалася за коефіцієнтом DА – відношенню середньої величини постпрандіального потенціалу до середньої величини базального потенціалу. Стан тонусу товстої кишки визначався за коефіцієнтом DА/DF, який дорівнює співвідношенню величин збільшення середньої величини базального потенціалу до збільшення базальної кількості максимумів.

Для виконання рідиннокристалічної термографії застосовувався набір термоіндикаторів багаторазового використання, виготовлений у НПО «Монокристалреактив» (м. Харків).

Визначення цитокінів – ФНПб та ІЛ-1б у сироватці крові проводилося в імунологічній лабораторії Інституту терапії ім. академіка Л.Т. Малої. Концентрацію ФНП-б вимірювали із застосуванням набору реагентів ProConTNF alfa (код К020) виробництва ООО «Протеїновий контур» (Санкт-Петербург, Росія). Аналіз ІЛ-1б проводили із застосуванням імуноферментної тест-системи для визначення ІЛ-1б людини виробництва ООО «Цитокин» (Санкт-Петербург, Росія).

Макроскопічне, мікроскопічне та лабораторне дослідження калу та реакція Трібуле-Вишнякова проводилися у клінічній лабораторії базового стаціонару; бактеріологічне дослідження калу – у бактеріологічній лабораторії інституту мікробіології ім. І.І.Мечникова (Харків) при консультативній участі проф. Савинової О.М.

Отримані результати оброблені на персональному комп'ютері типу IBM РС/АТ з використанням параметричних та непараметричних методів статистики. При визначені вірогідності розбіжностей між середньостатистичними ознаками показника застосовувався критерій t Ст’юдента. Оцінку значущості розбіжності між групами у частках здійснювали за допомогою методу кутового перетворення Фішера (Е.В. Гублер, 1978); відносно специфічними вважалися ознаки, у яких різниця у чутливості до захворювань, що диференціюються, досягала значущого рівня (95%, 99%, 99,9%). Розробку критеріїв прогнозу розвитку ХННК здійснювали за допомогою неоднорідної послідовної процедури Вальда у модифікації Гублера-Генкіна. Величину інформативності ознаки визначали за допомогою інформаційної міри Кульбаха.

Результати досліджень та їх обговорення. Серед обстежених хворих на ХННК з однаковою частотою зустрічалися діти обох статей: дівчатка – 136 (48,4%), хлопчики – 145 (51,6%). Більшість хворих – 255 (90,75%) перебувала до моменту початку захворювання у віці 7 і більше років, що відповідає молодшому, середньому та старшому шкільному віку й, можливо, пов'язане зі зміною способу життя й характеру харчування при вступі до школи, складностями адаптації в перші роки навчання і підвищеним фізичним та психічним навантаженням у наступні періоди.

Тривалість захворювання до моменту надходження в стаціонар у переважної більшості хворих – 228 (81,13%) перевищувала рік, що також опосередковано є підтвердженням хронічного рецидивуючого перебігу процесу.

Особливий інтерес, на наш погляд, має вивчення чинників ризику розвитку захворювання. Вивчено показники генеалогічного анамнезу, перинатальні чинники ризику, характер вигодовування дітей на першому році життя й харчування у наступні періоди, наявність в анамнезі інфекцій й інтоксикацій, фонові стани, що визначають несприятливий преморбідний фон, шкідливі звички, наявність супутніх захворювань травної системи. Усього за допомогою метода кутового перетворення Фішера (ц) проаналізовано 52 параметри. Найбільш високу значущість серед чинників ризику ХННК мали порушення харчування у дітей. Порушення харчування у дітей молодшого віку визначалися (у порядку значущості): несвоєчасне введення прикорму (ц=5,25, Р<0,001), порушення при введенні прикорму (ц=4,51, Р<0,001), незбалансоване харчування (ц=4,40, Р<0,001), використання нефізіологічних харчових сумішей (ц=3,94, Р<0,001), нераціональний питтєвий режим (ц=3,22, Р<0,001), раннє змішане вигодування (ц=2,74, Р<0,01), раннє штучне вигодовування (ц=2,24, Р<0,05). У дітей старшого віку передують порушення режиму харчування (ц=5,83, Р<0,001), порушення характеру харчування (ц=5,74, Р<0,001), переїдання (ц=4,13, Р<0,001), використання їжі, яка не відповідає віку дитини (ц=3,87, Р<0,001). Таким чином, недоліки вигодовування у дітей молодшого віку та порушення харчування у старшому віці є одними із найбільш вагомих чинників ризику ХННК у дітей.

Поряд з чинниками порушеного харчування, питому вагу, як виявили наші дослідження, мають інфекційні чинники ризику. Найбільш значущими з них виявилися наступні: перенесені кишкові інфекції в анамнезі (ц=3,78, Р<0,001), високий інфекційний індекс (ц=3,27, Р<0,001), частий прийом антибіотиків (ц=2,42, Р<0,05), часті респіраторні інфекції в анамнезі (ц=2,01, Р<0,05).

Роль обтяженої спадковості, як чинника ризику при захворюваннях травної системи, відома давно. У наших спостереженнях цей чинник мав дуже високу інформаційну значущість: обтяжена спадковість з захворювань органів травлення (ц=4,90, Р<0,001), обтяжена спадковість з захворювань кишечника (ц=3,91, Р<0,001).

Отримані дані дають змогу стверджувати, що саме ці чинники ризику – порушення вигодування та харчування, перенесені інфекційні кишкові захворювання та обтяжена спадковість по захворюванням травної системи, перш за все кишечника – слід розглядати як чинники, що визначають розвиток ХННК у дітей.

Що стосується інших чинників, то ми розглядали їх як сприяючі. До цих чинників перш за все відносяться: алергічні захворювання та стани в анамнезі (ц=3,47, Р<0,001) перинатальне ураження нервової системи (ц=2,58, Р<0,01), загроза зриву вагітності (ц=2,12, Р<0,05), супутня ендокринна патологія (ц=2,50, Р<0,05), супутня соматична патологія (ц=2,03, Р<0,05).

На підґрунті встановлених вище чинників ризику нами були розроблені критерії прогнозування розвитку ХННК за допомогою неоднорідної послідовної процедури Вальда-Генкіна (діагностичний алгоритм). Прогнозування розвитку ХННК за допомогою розробленого алгоритму здійснюється шляхом алгебраїчного складання прогностичних коефіцієнтів до досягнення прогностичного порогу. Для 95% рівня надійності таким порогом є прогностичний коефіцієнт (ПК) = 13.

Всі діти, хворі на ХННК, надійшли до стаціонару у період загострення захворювання.

У клінічній картині ХННК, як і при більшості захворювань травної системи, виявлені три основні синдроми – больовий, диспептичний і астено-вегетативний. Нами проаналізована частота й характер больового синдрому, форма й характер випорожнень, виразність і характер диспептичних симптомів, астено-вегетативні порушення, позакишечні симптоми, результати об'єктивного дослідження хворих. Усього проаналізовано 65 показників.

Аналіз скарг й об'єктивних даних, отриманих нами в 281 хворого ХННК, дозволяє характеризувати ХННК як хронічне рецидивуюче захворювання, основними клінічними проявами якого є абдомінальний біль ниючого характеру – 181 хворий (64,41%), часто пов'язаний із прийомом їжі – 121 (43,06%), що підсилюється до або під час акту дефекації – 116 (41,27%) і зменшується або минає після відходження калу й газів – 90 (32,02%). Поряд з больовим синдромом, основним клінічним проявом ХННК є хронічний запор з формуванням кулеподібної – 84 (29,89%) або щільної товстої фекаломи 93 (33,09%), часто з домішкою слизу – 61 (21,71%). З диспептичних явищ найбільш часті нудота – 108 (38,43%), відрижка – 73 (25,98%), зниження апетиту – 74 (26,33%). Кишковий синдром у хворих ХННК супроводжується астено-вегетативними порушеннями у вигляді слабкості, млявості – 132 (46,97%), швидкої стомлюваності – 93 (33,09%), що пов'язане з явищами калової інтоксикації, і емоційної нестійкості – 68 (24,19%) й дратівливості – 76 (27,05%) внаслідок розладів з боку центральної й вегетативної нервової системи. При пальпації живота характерна болючість в області сигмоподібної кишки – 205 (72,95%), яка часто виявляється спазмованою – 185 (65,84%).

Аналіз скарг й об'єктивних даних свідчить про те, що нестійкі випорожнення не характерні для ХННК: лише в окремих дітей відзначається нестійкі випорожнення без патологічних домішок – 18 (6,40%), або з домішкою слизу – 8 дітей (2,85%), або крові – 2 (0,71%).

Слід зазначити, що поряд зі скаргами, які ми відносили за рахунок ХННК, у спостережуваних нами хворих відзначалися з тим або іншим ступенем виразності скарги й об'єктивні ознаки, які пов'язані з наявністю супутніх захворювань травної системи.

Найбільш характерними були скарги й клінічні симптоми, пов'язані з наявністю супутньої гастродуоденальної патології: біль у верхньому відділі живота, який нерідко наступає натще, різної інтенсивності, пальпаторна болючість в епігастральній ділянці або пілородуоденальній зоні. При захворюваннях гепато-біліарної системи біль локалізувався, як правило, в області правого підребер'я, відзначалися позитивні міхурові симптоми, збільшення й чутливість при пальпації печінки. Про явища панкреатопатії свідчили характерні болючі зони в сполученні з диспептичними явищами. Незважаючи на певні труднощі в диференціації скарг, у більшості випадків це було можливо зробити, тому що провідною патологією в спостережуваних нами хворих було запальне захворювання кишечника, яке перебувало в періоді загострення, тоді як супроводжуючі захворювання мали переважно функціональний характер і перебували в періоді неповної або повної клінічної ремісії.

Після збору анамнезу й об'єктивного обстеження хворих дітей діагностичний процес продовжували інструментальними дослідженнями. Як правило, дослідженням вибору була ректороманоскопія, що проводилася у всіх дітей, хворих ХННК (281 дитина – 100%). Ректоскопічне дослідження виявило запальні зміни різного ступеню виразності в 249 з 281 хворого (88,61%). В 32 хворих (11,39%) слизова оболонка товстої кишки при ректороманоскопічному дослідженні виявилася незміненою. У цих 32 дітей додатково був узятий фрагмент СО товстої кишки, який надалі піддавався гістологічному дослідженню. Гістологічне дослідження було проведено також у 176 дітей з позитивними результатами ректоскопії, що дало можливість зіставити результати ректоскопії (як позитивні, так і негативні) з результатами гістологічного дослідження, що буде представлено нижче.