Реферат: Кишечные свищи

1. Несформированные свищи тонкой кишки.

2. Полные свищи тонкой и толстой кишки.

3. Наличие высокой ригидной шпоры.

4. Непроходимость отводящего отдела кишки.

5. Гнойники, флегмоны вокруг свища.

6. Гнойные ходы и затеки вокруг свища

Относительными противопоказаниями к обтурации являются частично сформировавшиеся свищи тонкой кишки.

Все известные методы обтурации можно разделить на внутрикишечные, внекишечные и смешанные.

Внутрикишечная обтурация . Ее можно осуществлять при помощи следующих обтураторов:

· обтуратор Хаскелевича, который представляет собой участок резиновой трубки, разрезанный вдоль и прошитой П-образными швами, что делает трубку развернутой в виде пластинки. Эта пластинка, введенная в свищ, закрывает его из просвета кишки. С помощью нити ее фиксируют к тампону над свищом.

· Стеклянные трубки Пауля, металлические трубки Фриша, которые вводятся в просвет кишки и фиксируются над свищом

Внекишечные методы обтурации заключаются в использовании марлевых тампонов, пропитанных мазью, давящих повязок, пелотов, поролоновых губок, которые подводятся к свищу и закрывают его снаружи.

Смешанные методы обтурации . Наиболее распространен метод Колченогова. В основу метода положено использование резиновой груши небольшого объема, разрезанной пополам в горизонтальной плоскости. Одну часть груши с помощью зажима вводят в просвет кишки через свищевое отверстие, а на наконечник, находящийся вне кишки, надевают вторую половину груши в виде контршайбы, в результате чего свищевое отверстие закрывается со стороны слизистой оболочки, а обтуратор удерживается с помощью контршайбы, которая равномерно давит на кожу, окружающую свищевое отверстие. Успех обтурации во многом зависит от соблюдения ряда условий. Прежде всего, свищ должен быть губовидным, полностью сформированным. Метод Колченогова позволяет при необходимости проводить капельное вливание питательных растворов через наконечник в обтураторе.

Оперативное лечение.

Все виды оперативных вмешательств, направленных на прямое закрытие кишечного свища, разделяют на две группы: закрытие свища без вскрытия брюшной полости (внебрюшинные методы); закрытие свища со вскрытием брюшной полости (внутрибрюшинные методы).

Внебрюшинные методы закрытия кишечных свищей. Боль шинство из этих методов представляет лишь исторический интерес, а способы, применяемые в настоящее время, немногочисленны.

Достоинством внебрюшинных операций является то, что они малотравматичны, и летальность при этом невысокая, недостаток в том, что такие операции выполняются вслепую, хирург не может определить, каково состояние отводящей петли и органов брюшной полости, имеются ли инфильтраты, сращения, перегибы кишечной петли и т.д. После внебрюшинных операций, не устраняющих патологических изменений, довольно часто отмечаются рецидивы свища. В связи с тем, что кишечная петля фиксирована к брюшине, передней или боковым стенкам живота, перистальтика кишки может сопровождаться болями в животе. Однако через длительное время после внебрюшинных операций кишечнаяïåòëÿ , ранее фиксированная к брюшной стенке, становится подвиж­ной, и бывшие сращения превращаются в очень нежные, плоско­стные или шнуровидные спайки. Мы наблюдали это при повтор­ных лапаротомиях, не связанных с кишечными свищами.

В результате стенозирования просвета кишки при внебрюшинном ушивании может возникнуть кишечная непроходи­мость.

Отдельные исследователи считают, что внебрюшинный метод закрытия кишечного свища технически прост (Некрасов, 1948; Ивлев, 1958; Васютков, Блохин, 1977). Такое мнение весьма оши­бочно. Внебрюшинное закрытие свища требует деликатного обра­щения с тканями, аккуратного иссечения всех патологически измене нных тканей и тщательного анатомического сопоставления, хорошего гемостаза и сугубого соблюдения асептики.

Внебрюшинные способы закрытия свища рассчитаны на за­крытие свищей малого диаметра. Начав операцию внебрюшинным способом, не всегда удается довести ее до конца. Это связано с тем, что при выделении свища удается обнаружить гранулемы или мелкие очаги деструкции в месте перехода свищевого хода в стен­ку кишечной петли. В таких ситуациях приходится заканчивать операцию одним из внутрибрюшинных способов. Хотя сторонники внебрюшинных методов закрытия свищей не придают большого значения частым рецидивам, ссылаясь на то, что рецидивирующие свищи нередко закрываются самопроизвольно, мы стремимся к тому, чтобы рецидивов не было, поскольку они вызывают у боль­ных повторную психи ческую травму.

При выделении свищевого хода необходимо тщательное иссе­чение рубцово измененных тканей не только вокруг свищевого хода, но и со стороны стенки кишки, прилегающей к свищу. Не полностью удаленные рубцовые ткани могут быть причиной воз­никновения рецидивов. Ушивать кишечную стенку, с которой удалены рубцовые ткани, следует осторожно.

Наибольшее распространение получили и применяются до нас­тоящего времени операци и, п редложенные Мальгенем , В.М. Рокицким , К.П. Сапожковым , Б.А. Ви­цыным.

Мальген ( Malgaigne, 1861) предлагает отсепаровывать из рубцовой ткани стенку кишечной петли в ок­ружности свища и, инвагинировав края свища в просвет кишки, сверху прикрывать швами, прошитыми через серозную и мышеч­н ую до подслизистой оболочки, так, чтобы соприкасались сероз­ные поверхности. Сверху кишечную петлю прикрывают тканями брюшной стенки, прошитыми через все слои.

В 1910 г. В.М. Рокицкий, взяв за основу операции Нелатона и Жанеля, предложил методику для закрытия кишечного свища, при котором передняя стенка кишки отсутствует на большом про­тяжении. Вокруг свища в 1 ,5—2 см от края делаются полуоваль­н ые разрезы, проникающие через кожу и подкожную клетчатку до апоневроза. Лос куты отсепаровываются до перехода в слизистую, заворачиваются эпидермисом внутрь и сшиваются узловыми швами из тонкой проволоки, наподобие шва Ламбера. Таким образом, создается трубка, имеющая заднебоковые с тенки из всех слоев кишки и переднюю стенку из кожи. Трубка соеди­няет приводящее и отводящее колено кишки, несущей свищ. За­тем продольными разрезами вскрывают влагалище прямых мышц живота, и над созданной кожно-слизистой трубкой сшивают от сепарованные прямые мышцы живота, сверху над мышцами сши­вают апоневроз и кожу. Через новые разрезы выводятся концы резиновых трубок, уложенных во время операции под сши­тые мышцы. Трубка ставится на два дня для оттока скапливающейся крови и кишечного содержимого, если оно начнет просачиваться в ра ну.

Для внебрюшинного закрытия свища К.П. Сапожков (1920) пр едложил довольно прос тую и малотравматическую операцию, котор ая получила широкое распространение. На г ра нице слизи­стой и кожи проводится кру говой разрез. Слизистая очень осторожно и педантично отсепаровывается манжеткой . На основа­н ие манжетки накладывается кисетный шов. Вершина манжетки инвагинируется в просвет кишки. Над инвагинированной сли зистой на мышечный слой кишки накладываются узловые швы По мнению автора, операция настолько проста, что может быть выполнена без анестезии.

Имея достаточно большой опыт в лечении больных с наружными кишечными свищами, изыскивая более надежные способы закрытия свища, Б. А. Вицын (1958) предложил свою методику операции.

Отступя от края свища на 0,5—0,3 см, делаются два окаймляющих разреза, проникающих до стенки кишки.

Стенку кишки отсепаровывают в 2 см от свища и подтягиваю в рану. На основание свищевого хода накладывают лигатур у, а если это не удается сделать, то сближают края свища кресто образным швом. Во круг закрытого таким образом свища накладывают инвагинирующий кисетный шов — один, затем второй. Ушитую кишечную петлю припудривают стрептомицином с пенициллином. Стенку кишки сверху прикрывают мышцами. Накладывают швы на кожу. В подкожную клетчатку ставят резиновый выпускник на 2 дня. Операция выполняется под местной ане стезией.

Переходной гранью между внебрюшинными и внутрибрюшин ными методами является операция, предложенная Брауном. По рассечении тканей вокруг свища отсепаровывается припаявшаяся кишечная петля, по возможности без вскрытия брюшной полости. Когда будут достаточно отсепарованы приводящее и отводящее колена, они сшиваются между собой серо-серозными швами. За­тем, начиная от свища и несколько отступя от наложенного ряда швов, проводят параллельные разрезы в обоих коленах кишки че­рез все слои кишечно