Реферат: Кистозная тератома крестцово-копчиковой области

6. Гистологическое исследование кисты: зрелая тератома.

7. ЭКГ от 18.11.2010г.: Нормальное положение ЭОС. Синусовая аритмия с ЧСС 102-140 в минуту.

8. УЗИ органов живота: патологии не выявлено.

9. УЗИ мягких тканей копчика: при сканировании определяется кистозное образование 12*9*15мм на глубине 5мм.

10. Рентгенография органов грудной клетки: на обзорной рентгенограмме органов грудной клетки легочные поля без особенностей, корни структурны, синусы свободны.

Обоснование клинического диагноза

Учитывая данные анамнеза заболевания: пренатально, при проведении планового УЗИ плода на сроке 22 недели гестации, выявлено кистозное образование крестцово-копчиковой области; по этому поводу наблюдалась в ДП №6, неоднократно выполнялось УЗИ мягких тканей копчика, при сканировании которых определялось кистозное образование. Учитывая данные лабораторного исследования: ОАК (лейкоцитоз), инструментального обследования: УЗИ мягких тканей копчика (при сканировании определяется кистозное образование 12*9*15мм на глубине 5мм.), рентгенографии органов грудной клетки (на обзорной рентгенограмме органов грудной клетки легочные поля без особенностей, корни структурны, синусы свободны). А также опираясь на результаты оперативного вмешательства (кистозное образование крестцово-копчиковой области) и данные гистологического исследования (зрелая тератома), можно поставить диагноз: Кистозная тератома крестцово-копчиковой области.

Дифференциальный диагноз

Диагноз крестцово-копчиковой тератомы обычно не труден. Обнаружение опухоли в крестцово-копчиковой области сразу же наводит на мысль о тератоме. Дифференцировать приходится со спинномозговой грыжей, которая также может располагаться в этой области. Последнюю исключают путем пальпаторного выявления в толще опухоли плотных включений. Нормальная функция конечностей и тазовых органов ребенка говорит против спинномозговой грыжи так же, как и обнаруженное при пальцевом исследовании сдавление прямой кишки опухолью. Кроме того, в отличие от грыжи, напряжение тератомы не усиливается при плаче ребенка, надавливание на опухоль не вызывает выбухание родничка. Быстрый рост новообразования не наблюдается при спинномозговой грыже. Установить диагноз помогает рентгенография (при спинномозговой грыже выявляют расщелину позвоночника). В сомнительных случаях для уточнения диагноза можно прибегнуть к пункции — при грыже получают прозрачную спинномозговую жидкость. При озлокачествлении тератомы, наряду с ухудшением общего состояния, отмечаются уплотнение опухоли, размывание ее границ. Лабораторное исследование выявляет увеличение СОЭ, анемию, положительную реакцию на альфа-фетопротеин (АФП).

Современные принципы лечения данного заболевания

В случае преимущественно кистозного строения опухоли возможна ее пренатальная пункция и опорожнение под контролем ультразвукового исследования. Это позволяет снизить раздражение матки, предотвратить преждевременные роды, а также разрыв тератомы в процессе родов. Для солидной опухоли возможности лечения более ограничены. Необходимо стремиться к скорейшему родоразрешению, как только легкие плода окажутся достаточно зрелыми. Обычно прибегают к кесареву сечению, чтобы исключить кровоизлияние в тератому, ее разрыв и другую патологию.

Имеются редкие сообщения о внутриутробной радиочастотной аблации тератомы. В этих случаях сердечная недостаточность устраняется, однако плод может погибнуть от последствий некроза опухоли. После рождения оперативное вмешательство направлено на полное удаление тератомы вместе с копчиком. Во время операции особое внимание необходимо уделять поддержанию нормальной температуры тела младенца, так как богатая сосудами опухоль приводит к интенсивной потере тепла.

Единственно правильным методом является хирургическое удаление опухоли. Срок операции определяется клиническим течением опухолевого процесса. При явно доброкачественном течении операцию можно отложить до 6-8-месяччного возраста. При первично-злокачественной тератоме (быстрый рост), а также осложнениях (разрыв опухоли, кровотечение) необходимо безотлагательное вмешательство. Однако на современном этапе во всех случаях надо считать принципиально показанным возможно более ранее (по установлении диагноза) вмешательство, ибо потенциальная злокачественность тератомы снижает шансы на благоприятный исход, даже если операция отложена на несколько недель. Поэтому если в лечебном учреждении нет соответствующих условий, больного с тератомой крестцово копчиковой области необходимо в кратчайшие сроки направить в клинику, где такая операция может быть выполнена.

Техника удаления тератомы. Наносят дугообразный разрез кожи так, что концы его доходят до больших вертелов бедра, а середина дуги располагается кзади от заднепроходного отверстия на 3- 5 см. Перед операцией в прямую кишку вводят толстую газоотводную трубку, что облегчает выделение кишки, которая на значительном протяжении бывает спаяна с опухолью. После рассечения кожи и клетчатки выделение опухоли начинают спереди. Далее опухоль отделяют от кишки - это наиболее трудный этап операции. Выделение опухоли из мышц ягодицы обычно не представляет трудности. Для доступа к той части опухоли, которая расположена в тазе, резецируют копчик. После тщательного гемостаза зашивают тазовое дно и кожу, избыток которой сзади иссекают.

В послеоперационном периоде на 1-2 суток между швами оставляют дренаж. Ребенка укладывают в постели на живот или на бок. В первые дни проводят интенсивную инфузионную терапию.

У детей с незрелыми (злокачественными) тератомами применяется комбинированное (сочетанное) лечение.

Выполнение радикальных операций при незрелых тератомах бывает затруднительным в связи с инфильтративным ростом опухоли и ее местным и отдаленным распространением (метастазированием).

Лучевой метод лечения незрелых тератом обычно применяется как дополнение к нерадикальной операции. Следует отметить незначительную чувствительность злокачественных тератом к облучению.

В случае неполного удаления незрелой тератомы и наличия метастазов может быть применена химиотерапия винкристином, дактиномицином, адриамицином, циклофосфаном, блеомицином, вепезидом, метотрексатом или препаратами платины. В ряде случаев отмечается сокращение размеров опухоли и метастазов.

Лечение курируемого больного

1. Режим постельный.

2. Естественное вскармливание по требованию.

3. Оперативное вмешательство под интубационным наркозом (проведено 19.11.2010):

Под общим обезболиванием произведен задний сакральный доступ продольным разрезом от верхушки копчика. Тупым и острым путем разведение ягодичных складок с мобилизацией копчика. По передней поверхности в крестцово-копчиковой области отмечено наличие опухолевидного образования с мелкими кистами на верхушке. Кисты размером до 0,5 см., умеренно напряжены, содержат белесоватую жидкость. При выделении опухолевой ткани отмечено, что опухолевидное образование по крестцово-копчиковой стенке распространяется вверх. Произведена резекция копчика для удобства мобилизации образования, которое представлено кистой с плотными фиброзными стенками. Содержимое кисты- скудное количество жидкости белесоватого цвета с крошковидными вкраплениями 7,0*4,0см. Тупым и острым путем все кистозное образование выделено из окружающих тканей между задней стенкой прямой кишки и передней поверхностью крестцово-копчиковой области. После удаления произведен гемостаз окружающих тканей, установлены полиэтиленовый дренаж и резиновый выпускник. Рана послойно ушита до дренажа. Отдельные швы на кожу капроном. Наложена асептическая повязка.

Материал кисты отправлен на гистологическое исследование.

Dсут. = 60 мг/кг/сут. =60*7= 420 мг/сут

Dраз. =420:3=120мг.

Rp.: Cefazolini 1,0

D. t. d. № 7