Реферат: Клинические и морфо-функциональные проявления синдрома лактозной мальабсорбции
4. У 9,1-14,3% мальабсорберов лактозы с хроническими заболеваниями ЖКТ отмечено развитие гипокальциемии. При морфологическом исследовании печени у мальабсорберов лактозы с хроническими заболеваниями ЖКТ обнаружена большая выраженность воспалительных, а у пациентов с нормальной переносимостью молока - дистрофических изменений в гепатобиоптатах. Непереносимость молока может рассматриваться как факультативный фактор развития реактивных поражений печени у больных с хроническими заболеваниями желудочно-кишечного тракта.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Характеристика обследованных. Проведено анкетирование 429 военнослужащих ВМФ (г. Санкт-Петербург, г. Кронштадт, г. Мурманск-130): старшие офицеры - 54 (12,6%), младшие офицеры - 58 (13,3%), мичманы и старшины, проходящие службу по контракту, - 27 (6,3%), матросы и старшины срочной службы - 291 человек (67,8%). Все обследованные были мужчинами в возрасте от 18 до 50 лет, средний возраст - 22,8 лет. Распределение обследованных по возрастным группам: до 20 лет - 277 (64,6%), 21-30 лет - 88 (20,5%), старше 30 лет - 64 человека (14,9%).
Обследовано 209 пациентов с хроническими заболеваниями желудка и кишечника, находившихся на стационарном лечении в клинике военно-морской и общей терапии Военно-медицинской академии в 1995-1997 годах: мужчин - 136 (65,1%), женщин - 73 (34,9%). Возраст обследованных составил от 16 до 60 лет, средний возраст - 36,6±2,6 лет. Распределение обследованных по возрастным группам: до 20 лет включительно - 24 пациента (11,5% обследованных), 21-30 лет - 38 человек (18,2%), 31-40 лет - 56 больных (26,8%), 41-50 лет - 58 человек (27,8%), старше 50 лет - 33 пациента (15,7%). По результатам комплексного клинического, лабораторного и инструментального обследования больные, включенные во второй массив, разделены на 6 групп в зависимости от ведущей патологии ЖКТ: №1 - 12 больных язвенной болезнью с локализацией язвы в желудке (ЯБЖ), №2 - 75 больных язвенной болезнью с локализацией язвы в луковице двенадцатиперстной кишки (ЯБДПК), №3 - 82 пациента с хроническим гастродуоденитом (ХГД), №4 - 25 больных хроническим энтероколитом (ХЭК), №5 - 7 пациентов с неспецифическим язвенным колитом (НЯК), №6 - функциональные расстройства желудка (ФРЖ, 8 человек). Целями разделения на группы в зависимости от ведущей патологии ЖКТ являлись: оценка распространенности первичного и вторичного лактазного дефицита при различных хронических заболеваниях желудка и кишечника, а также анализ функционального и морфологического состояния системы пищеварения в зависимости от наличия или отсутствия молочной непереносимости и уровня активности дисахаридаз.
На основании клинических признаков, полученных при анкетировании, все обследованные (как военнослужащие ВМФ, так и пациенты с хроническими заболеваниями желудка и кишечника) также разделены на две группы: основную и контрольную. Пациенты основной группы указали, что при приеме молока у них возникает хотя бы одно из ниже перечисленных проявлений: болевой абдоминальный синдром, чувство переливания, урчания в животе, его вздутие, выделение жидкого или кашицеобразного стула. Наличие этих симптомов расценено, как проявление молочной непереносимости. Больные контрольной группы нормально переносили молоко в количестве до 1 литра на прием. Если симптомы лактазной недостаточности возникали в детском или раннем юношеском возрасте, задолго до появления “гастроэнтерологических” жалоб и установления диагноза хронического заболевания системы пищеварения, диагностировался первичный лактазный дефицит. Исключалась также связь появления симптомов мальабсорбции с перенесенной острой кишечной инфекцией. Для пациентов с вторичной непереносимостью молока, напротив, характерным было развитие симптомов энзимного дефекта в более старшем возрасте, одновременно или через определенный промежуток времени после появления симптомов заболевания ЖКТ. Таким образом, из числа пациентов основной группы сформированы подгруппы с первичной и вторичной лактозной мальабсорбцией.
Дополнительно сформирована группа сравнения из 17 больных с хроническим вирусным гепатитом. Они имели позитивные результаты тестов на маркеры вирусов гепатита В (8 пациентов), гепатита С (6 пациентов), один больной имел маркеры вирусов гепатита В и С, еще у двух обследованных этой группы гепатит расценен как токсический. Цель формирования такой группы - сравнить выраженность изменений в биохимических тестах, отражающих функциональное состояние печени, а также морфологическую картину в биоптатах у пациентов с реактивными изменениями печени при хронических заболеваниях ЖКТ (в том числе, при наличии и отсутствии симптомов лактозной мальабсорбции) с аналогичными показателями при вирусном поражении этого органа.
Методы исследования условно разделены на 5 групп. Клинические (бланковые) методы : для оценки наличия, формы и клинических появлений лактозной мальабсорбции, а также оценки особенностей течения хронических заболеваний ЖКТ при наличиии молочной непереносимости разботаны два оригинальных опросника ля анкерирования военнослужащих ВМФ и пациентов с хроническими заболеваниями желудка и кишечника. Лабораторные методы : оценка наличия и степени выраженности дефицита энтеральных дисахаридаз - лактазы, сахаразы и мальтазы путем непосредственного определения их активности в слизистой оболочке тонкой кишки. Оценка параметров гомеостаза, различных видов обмена: активность аланинаминотрансферазы (АлАТ), аспартатаминотрансферазы (АсАТ), щелочной фосфатазы (ЩФ), g-глютамилтранспептидазы (g-ГТП), общей лактатдегидрогеназы (ЛДГ), холинэстеразы (ХЭ), содержание общего билирубина, общего белка (в т.ч. альбуминов, a1 -, a2 -, b- и g-глобулинов), общего холестерина, триглицеридов, липопротеидов (a, преb и b), хиломикронов, калия, натрия, кальция, магния, железа в сыворотке крови. Оценка роли вирусного фактора в генезе нарушений функций печени: выявление маркеров вирусов гепатита В (поверхностный антиген HBsAg) и С (антитела к вирусу гепатита С - анти-HCV). Инструментальные методы : проводилась эзофагогастродуодено-скопия для оценки выраженности поверхностных и атрофических изменений слизистой оболочки желудка, луковицы, залуковичных отделов двенадцатиперстной и проксимальных отделов тощей кишки (по трехбалльной шкале: 1 - отсутствие или слабая выраженность, 2 - очаговые, 3 - диффузные, значительно выраженные изменения). Трансэндоско-пическая биопсия слизистой оболочки производилась из дистальных залуковичных отделов двенадцатиперстной или проксимальных отделов тощей кишки для гистологического исследования и определения активности дисахаридаз. Ультразвуковое исследование печени использовалось для оценки размеров органа, выраженность гепатомегалии, эхоплотности ткани печени, однородности ее структуры, наличия перипортального фиброза и жировой дистрофии печени. Пункционная биопсия печени предпринималась для верификации характера и степени выраженности патологических изменений этого органа. Показанием к проведению биопсии служило сочетание нескольких признаков: анамнестические сведения, гепатомегалия, изменение окраски склер, умеренные или значительные патологические сдвиги в печеночных биохимических тестах и при ультразвуковом сканировании. Одиннадцать больных имевших в анамнезе указания на перенесенный острый гепатит А вошли в основную или контрольную группы в зависимости от результатов анкетирования. У шести пациентов выявлен поверхностный антиген вируса гепатита В (HBsAg), у двух - антитела в вирусу гепатита С (анти-HCV), один пациент имел маркеры обоих вирусов; еще у одного больного диагностирован токсический гепатит. Противопоказаниями к исследованию являлись: выраженные изменения в системе гемостаза (количество тромбоцитов менее 1011 /л, уровень протромбина менее 65%, длительность кровотечения более 7 мин), умеренно выраженный холестатический синдром, а также отказ больного от проведения исследования. Морфологические и морфометрические методы : оценка выраженности атрофических и воспалительных изменений в гистологических препаратах энтеробиоптатов полуколичественным способом по балльной шкале: 1-отсутствие признака, 2-небольшая (слабая), 3-умеренная и 4-значительная степень его выраженности. Морфологическое исследование выполнял врач-специалист Н.А.Агеев. При оценке степени атрофии слизистой оболочки ориентировались на количество бокаловидных клеток, при оценке степени воспаления - на выраженность воспалительной инфильтрации собственной пластинки слизистой оболочки. Морфометрическое исследование препаратов слизистой оболочки тонкой кишки проводилось с использованием окулярной сетки В.С.Сидорина (1995): определялись удельный объем паренхимы, удельный объем стромы, а также их соотношение (паренхиматозно-стромальный индекс). Морфологическое исследование препаратов печеночной ткани включало оценку: цитоархитектоники и сохранности балочной структуры печеночных долек; наличия, характера и степени выраженности дистрофических изменений гепатоцитов; портальных трактов (степень инфильтрации, целостность пограничной пластинки, интенсивность коллагенообразования, наличие волокон соединительной ткани и септ внутри дольки). При морфометрическом исследовании гепатобиоптатов учитывались: двух- и трехядерные гепатоциты, клетки с ядрами неправильной формы, значительно больших или меньших, чем в норме, размеров, гепатоциты с признаками различных видов дистрофии (жировой, углеводной, баллонной белковой и пигментной), кроме того, производился подсчет находившихся внутри дольки клеток лимфоидного и моноцитарного ряда. Микробиологические методы : исследование кала на дисбактериоз с оценкой общего количества полноценной кишечной палочки, содержания кишечных палочек с измененными ферментативными свойствами и подвижностью, содержания бифидобактерий, энтерококков, клостридий, наличия условно-патогенной флоры. Математическая обработка результатов исследования производилась на ПЭВМ IBM PC/XT-486/DX-4PlusB/100Mh с применением программ Microsoft Excel и Statgrafics: определялись числовые характеристики распределения исследуемых показателей, в том числе средние значения и границы 95% доверительных интервалов, оценка значимости различий средних показателей и относительных величин частоты в несвязанных выборках, корреляционный, регрессионный и дискриминантный анализ.
Выводы 1. Синдром лактозной мальабсорбции выявляется у 7,8-14,6% военнослужащих, причем у лиц молодого возраста - за счет основного вклада первичного дефицита лактазы, у лиц старших возрастных групп - за счет вторичного. Частота выявления симптомов молочной непереносимости у обследованных военнослужащих ВМФ существенно ниже по сравнению с популяцией, населяющей данный регион.
2. Синдром лактозной мальабсорбции диагностируется у 53,2-66,5% пациентов с хроническими заболеваниями желудка и кишечника, причем он развивается достоверно чаще и протекает с более яркими клиническими проявлениями при хроническом энтероколите и неспецифическом язвенном колите. Дефицит лактазы, как правило, сочетающийся с дефицитом сахаразы и мальтазы, у этих больных имеет преимущественно вторичный характер, обусловленный атрофическими изменениями слизистой оболочки тонкой кишки на фоне наследственной предрасположенности к дефекту данной ферментной системы.
3. Клинические проявления синдрома лактозной мальабсорбции чаще наблюдаются в маломанифестной форме с преобладанием диспептических симптомов над болевыми ощущениями.
4. При лактозной мальабсорбции по данным биохимических исследований не обнаружено достоверных различий как средних показателей, характеризующих жировой, белковый и минеральный обмен, а также параметров, используемых для диагностики цитолитического, холестатического и мезенхимально-воспалительного синдромов, так и частоты их отклонения от нормы по сравнению с контрольной группой. Обращает на себя внимание тенденция к гипокальциемии, а также к более частым отклонениям в биохимических печеночных тестах у пациентов с непереносимостью молока.
5. По данным гепатобиопсии у больных с заболеваниями желудка и кишечника, имевших отклонения в биохимических печеночных тестах, в 100% случаев при наличии синдрома лактозной мальабсорбции и в 57,2% при нормальной переносимости молока выявляются признаки хронического реактивного процесса в печени. При этом у мальабсорберов лактозы данные изменения имеют преимущественно воспалительный характер, а у больных без лактазной недостаточности - дистрофический.
Практические рекомендации 1. Возникновение признаков непереносимости молока в возрасте 20-25 лет и старше следует рассматривать как указание на возможность наличия скрыто или маломанифестно протекающего воспалительного заболевания желудочно-кишечного тракта и требует дополнительного лабораторно-инструментального обследования.
2. Сохранение симптомов лактозной мальабсорбции у пациентов с вторичной ее формой после окончания курса лечения может рассматриваться как косвенный критерий отсутствия полной ремиссии вызвавшего ее заболевания.
3. Наличие клинических симптомов лактозной мальабсорбции у больных с хроническими заболеваниями желудка и кишечника может рассматриваться в качестве симптома, повышающего вероятность обнаружения атрофических изменений проксимальных отделов тонкой кишки.
4. Использованная модифицированная методика определения активности дисахаридаз обладает достаточной надежностью и информативностью, проста в исполнении и обладает рядом преимуществ по сравнению с нагрузочными тестами. Она позволяет разграничить непереносимость молока, обусловленную лактазной недостаточностью от других ее форм. Показатели активности фермента, находящиеся в пределах 53-105 Ед., следует считать нормальными; значения 14-45 Ед. - как сниженную активность фермента. Зона 45-53 Ед. является переходной, при необходимости таким больным могут быть проведены другие исследования (нагрузочные пробы, водородный дыхательный тест) для верификации формы молочной непереносимости.
5. Лица, имеющие клинические признаки непереносимости молока и молочных продуктов, подлежат более тщательному диспансерному наблюдению с использованием антропометрических методик (всвязи с большей вероятностью развития у них стойкого похудания или циклического изменения массы тела во время периодов обострения и ремиссии основного заболевания). Вследствие более частого развития неспецифических реактивных изменений печени при наличии лактозной мальабсорбции в объем диспансерного наблюдения целесообразно включать скрининговые биохимические печеночные тесты (АлАТ, АсАТ, щелочная фосфатаза, билирубин) для своевременного выявления изменений функции печени и назначения адекватного лечения.
Список работ, опубликованных по теме диссертации
Модифицированная методика определения активности лактазы в энтеробиоптатах // Медицинское обеспечение личного состава ВМФ. - СПб, 1996. - С. 240 - 241. (совместно с Середкиным В.В., Шулениным С.Н.)
Опыт применения пункционной биопсии печени в дифференциальной диагностике острых и хронических заболеваний печени // Тезисы докладов юбилейной научно-практической конференции “Инфектология. Достижения и перспективы”. - СПб, 1996. - С. 27 - 28. (совместно с Андриановым В.П., Шулениным С.Н., Середкиным В.В.)
Анализ влияния состава кишечной микрофлоры на функциональное состояние печени у больных гастроэнтерологического профиля // Сборник материалов научно-практической конференции 35 Военно-морского ордена Ленина госпиталя имени А.И.Семашко. - СПб, 1997. - С. 82. (совместно с Андриановым В.П., Антоновской И.И., Минченко А.А.)
Сравнительный анализ функционального состояния печени у больных молодого с среднего возраста с заболеваниями желудочно-кишечного тракта // там же. - С. 77. (совместно с Середкиным В.В., Шулениным С.Н.)
Анализ причин гипо- и гипердиагностики при хронических диффузных заболеваниях печени // Материалы Юбилейной научно-практической конференции, посвященной 100-летию со дня рождения профессора З.М.Волынского “Успехи военно-морской терапии и кардиологии”. - СПб, 1997. - 261 - 264. (совместно с Бойцовым С.А., Шулутко Б.И., Шулениным С.Н., Середкиным В.В., Заикиным К.О., Макаренко С.В.)
К вопросу о корреляции между клиническими данными, активностью ферментов и гистологической картиной при вторичных дисахаридазодефицитных энтеропатиях // там же. - С. 261 - 264. (совместно с Шулениным С.Н., Матвеевой Л.Н., Агеевым Н.А.)
Эпидемиологические аспекты молочной непереносимости у военнослужащих ВМФ и больных гастроэнтерологического профиля // там же. - С. 265 - 268. (совместно с Мельниковым С.Н., Кирилловым С.И.)
Возможности диагностики лактазной недостаточности // Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения. - СПб, 1997. - С. 69. (совместно с Шулениным С.Н., Середкиным В.В.)