Реферат: Клинические и морфо-функциональные проявления синдрома лактозной мальабсорбции
Научный руководитель:
доктор медицинских наук профессор С.А.Бойцов
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук профессор А.Ю.Барановский,
доктор медицинских наук профессор Е.И.Ткаченко
Ведущая организация:
Главный военный клинический госпиталь им. Н.Н.Бурденко
Защита состоится “2” ноября 1998 г. в 11 часов на заседании диссертационного совета Д 106.03.02 при Военно-медицинской академии (194044, Санкт-Петербург, ул. академика Лебедева, 6)
С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке
Военно-медицинской академии
Автореферат разослан “29” сентября 1998 г.
Ученый секретарь диссертационного совета
доктор медицинских наук профессор
НОВИЦКИЙ Виктор Александрович
ВВЕДЕНИЕ
Актуальность исследования . Среди патогенетических механизмов заболеваний кишечника существенную роль играют нарушения функционирования интестинальных энзимов: дисахаридаз (лактазы, сахаразы, мальтазы, изомальтазы), протеаз (энтерокиназы) и других ферментов. В клинической практике наиболее частым является нарушение переносимости молока. Молоко - полноценный продукт питания, содержащий легкоусвояемые белки, сбалансированные по аминокислотному составу, жиры, углеводы, минеральные соли и витамины, и поэтому включение его в рационы питания (в том числе и в лечебные) весьма целесообразно. Всвязи с этим актуальным представляется изучение патогенетических механизмов интолерантности к молоку.
Исследования в рамках этой проблемы начаты относительно недавно: в конце 50-х - начале 60-х годов работами A.Holzel (1959), S.Auricchio (1963) и A.Dahlqvist (1963). В дальнейшем подробно изучены многие аспекты этиологии, патогенеза, клинической картины и диагностики молочной непереносимости (обзоры Brummer R.J.M et al., 1993, Arola H., 1994, Villako T., Maaroos H., 1994, Sahi T., 1994 и др.). Проведен анализ географических (этнических) различий частоты встречаемости первичной непереносимости молока (обзоры Фролькис А.В., Горанская С.В., 1982, Sahi T., 1994), однако в бывшем СССР предприняты немногочисленные исследования, касающиеся популяционного распределения этого состояния (Тамулевичуте Д.И., Калибатене Д.Ю., 1988, Лембер М. и соавт., 1996, , Валенкевич Л.Н. и соавт., 1996 и др.). Не удалось встретить сведений относительно распространенности лактозной мальабсорбции среди военнослужащих ВМФ. Необходимость такого исследования диктуется изменившимися географическими особенностями призываемых (можно предположить значительное уменьшение процента выходцев из Средней Азии, Закавказья и других регионов с традиционно высокой распространенностью молочной непереносимости).
Вторичный лактазный дефицит является проявлением ряда хронических заболеваний органов ЖКТ. Данные литературы свидетельствуют о значительном диапазоне колебаний частоты этого состояния. Так, при ХЭК она находится в пределах 28,9-80,0% (Валенкевич Л.Н., 1977, Ищук И.С., 1983, Гребенев А.Л., Мягкова Л.П., 1994). Такая вариабельность, возможно, связана с неоднородностью больных в обследованных группах. Поэтому представляется интересным связать частоту лактозной мальабсорбции при различных заболеваниях ЖКТ с половыми и возрастными особенностями пациентов, длительностью анамнеза и вариантами клинической картины их заболевания. Фактором, объясняющим значительный разброс частоты лактазной недостаточности при хронических заболеваниях ЖКТ, является также различие критериев верификации этого состояния. В настоящее время нет “золотого стандарта” его диагностики: каждая из методик имеет свои ограничения и преимущества (Тамм А.О. и соавт., 1988).
Клинические проявления дисахаридазных энтеропатий общеизвестны. Изучались и внекишечные проявления этих состояний, в частности, связь остеопороза с молочной непереносимостью (Newcomer A.D. et al., 1978, Finkelstedt G. et al., 1986, Teesaly S. et al., 1996 Russo F. et al., 1997). Вопрос о возможности других метаболических нарушений у больных с лактозной мальабсорбцией пока не нашел должного отражения в литературе. Актуальность исследования морфо-функционального состояния печени при молочной непереносимости обусловлена изменением метаболизма дисахаридов в кишке: образованием вместо моносахаридов коротких органических кислот (short chain fatty acids), физиологическая и (или) патогенетическая роль которых остается окончательно неясной.
Таким образом, требует уточнения распространенность первичной и вторичной лактозной мальабсорбции у военнослужащих ВМФ и у больных гастроэнтерологического профиля, необходимо также оценить особенности клинической картины и морфо-функциональные изменения органов системы пищеварения при дефиците энтеральных дисахаридаз.
Цель исследования . Изучить распространенность, особенности клинической картины, изменения функциональных и морфологических показателей системы пищеварения при первичной и вторичной лактозной мальабсорбции.
Задачи исследования . 1. Провести анализ распространенности первичной и вторичной лактозной мальабсорбции у военнослужащих ВМФ и больных с хроническими заболеваниями желудочно-кишечного тракта.
2. Изучить особенности клинической картины первичной и вторичной молочной непереносимости и их влияние на течение хронических заболеваний желудка и кишечника.
3. Оценить морфо-функциональные показатели, характеризующие состояние кишечника при дефиците дисахаридаз.
4. Провести анализ внекишечных проявлений синдрома лактозной мальабсорбции.
Научная новизна исследования . 1. Впервые проведен анализ распространенности первичной и вторичной лактозной мальабсорбции у различных категорий военнослужащих ВМФ, уточнена распространенность первичной и вторичной непереносимости молока у больных с хроническими заболеваниями желудочно-кишечного тракта с учетом их возрастных, половых и этнических различий, а также анамнестических данных.
2. Изучена клиническая картина первичной и вторичной молочной непереносимости у военнослужащих ВМФ и больных с различными хроническими заболеваниями ЖКТ, показано влияние наличия лактозной мальабсорбции на течение этих заболеваний.
3. Проведен анализ показателей, характеризующих морфо-функциональное состояние кишечника при наличии и отсутствии клинических признаков непереносимости молока, показана их взаимосвязь и связь с клиническими данными.
4. Впервые проведено исследование внекишечных проявлений дисахаридазного дефицита; выявлены функциональные и морфологические изменения печени, ассоциированные с наличием молочной непереносимости.
5. Впервые дана комплексная клиническая и морфо-функциональная характеристика синдромов первичной и вторичной лактозной мальабсорбции.
Практическая ценность результатов исследования . Установлено, что возникновение лактозной мальабсорбции служит показанием к более тщательному диспансерному динамическому наблюдению за больными с хроническими заболеваниями органов ЖКТ. Проведена модификация методики определения активности дисахаридаз в энтеробиоптатах, определены границы нормальных и сниженных показателей активности лактазы. Выявлена взаимосвязь лактозной мальабсорбции с развитием атрофии слизистой оболочки тонкой кишки. Показано, что наличие лактозной мальабсорбции может рассматриваться в качестве факультативного фактора, увеличивающего частоту развития реактивных изменений печени на фоне хронических заболеваний органов ЖКТ.
Реализация и внедрение полученных результатов работы . Методики выявления лактозной мальабсорбции (бланковые опросники, фиброгастродуоденоскопия с множественной биопсией слизистой оболочки проксимальных отделов тонкой кишки для биохимического определения активности лактазы, сахаразы и мальтазы, а также для гистологического и морфометрического исследования), пункционная биопсия печени и практические рекомендации внедрены и используются в научной и лечебно-диагностической работе клиники военно-морской и общей терапии Военно-медицинской академии.
Апробация и публикация материалов исследования . Основные положения диссертации представлялись в виде тезисов на научно-практической конференции “Медицинское обеспечение личного состава Военно-морского флота” (Санкт-Петербург, 1996), юбилейной научно-практической конференции “Инфектология. Достижения и перспективы” (Санкт-Петербург, 1997), научной конференции “Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения” (Санкт-Петербург, 1997), научно-практической конференции 35 Военно-морского ордена Ленина госпиталя имени А.И.Семашко (Кронштадт, 1997), юбилейной научно-практической конференции “Успехи военно-морской терапии и кардиологии”, посвященной 100-летию со дня рождения профессора З.М.Волынского (Санкт-Петербург, 1997). Материалы диссертации доложены на научно-практической конференции “Успехи военно-морской терапии и кардиологии”, посвященной 100-летию со дня рождения профессора З.М.Волынского (Санкт-Петербург, 1997). Принято участие в международном проекте “Objective competetive assessment of the technologies used in the diagnosis of jaundice (ICTEC)”.
Объем и структура работы . Материалы диссертации изложены на 229 страницах машинописного текста, иллюстрированы 24 таблицами и 7 рисунками. Структура работы: диссертация состоит из введения, 4 глав (аналитический обзор литературы, материал и методы исследования, результаты собственных исследований, обсуждение результатов собственных исследований), а также выводов, практических рекомендаций и списка литературы, состоящего из 97 отечественных и 91 зарубежного источника.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту . 1. Среди обследованных военнослужащих лица с непереносимостью молока и молочных продуктов встречаются в 7,8-14,6% случаев (3,9-10,7% военнослужащих срочной службы и 11,2-27,6% офицеров и мичманов), при этом большую часть составляют лица с первичным дефицитом лактазы. Частота обнаружения лактозной мальабсорбции в данной выборке на 5-7% ниже, чем в популяции, населяющей данный регион. Среди больных с хроническими заболеваниями ЖКТ пациенты, имеющие клинические симптомы непереносимости молока, встречаются достоверно чаще - 53,2-66,5% (у 13,0-23,4% - первичная, в 34,9-48,3% - вторичная молочная непереносимость). Первичная мальабсорбция лактозы преобладает у больных молодого возраста, тогда как вторичная - в возрасте 30 лет и старше. Лактазная недостаточность достоверно чаще встречается у лиц с отягощенной наследственностью по данной патологии. Пол и наличие кишечного заболевания в анамнезе не оказывают статистически значимого влияния на развитие лактозной мальабсорбции.
2. Клиническая картина синдрома молочной непереносимости достоверно чаще протекает в маломанифестной форме с преобладанием диспептических симптомов над болевыми ощущениями. При наличии синдрома лактозной мальабсорбции у лиц с хроническими заболеваниями ЖКТ отмечаются более выраженные болевой абдоминальный синдром и синдром кишечной диспепсии. У мальабсорберов достоверно чаще развивается стойкое похудание либо циклическое изменение массы тела в зависимости от фазы обострения или ремиссии основного заболевания желудочно-кишечного тракта.
--> ЧИТАТЬ ПОЛНОСТЬЮ <--