Реферат: Клінічні особливості, лікування та запобігання розладів місцевого і загального характеру при застосуванні зубних протезів на основі сплавів металів
Предмет дослідження – клінічні прояви ускладнень, матеріали та конструкції зубних протезів, методи та критерії діагностики, способи лікування, прогностичні ознаки.
Методи дослідження. Клінічні: загальне стоматологічне обстеження з вивченням анамнезу за проблемно-орієнтованою схемою, з індексною оцінкою гігієнічного стану зубних рядів, тканин пародонта і слизової оболонки порожнини рота (СОПР), функціонально-оклюзійне, потенціометричне та гальванометричне, електрометричне – для виявлення ознак вразливості організму при застосуванні ЗП-М. Лабораторні: рентгенологічне, йонометричне, мікробіологічне, цитоморфологічне, імунологічне, визначення характеру неспецифічних адаптаційних реакцій (НАР) за формулою лейкоцитів – для визначення місцевих і загальних проявів реакцій організму під впливом ЗП-М. Експериментальні: металографічне, біологічне, санітарно-хімічне – для оцінки біологічних і структурно-технологічних властивостей сплавів металів і ЗП-М. Статистичні.
Наукова новизна одержаних результатів. Уперше розпрацьовано комплексну методику амбулаторного обстеження і лікування пацієнтів з використанням ЗП-М, узгоджену з клінічними протоколами надання медичної допомоги, представлено її клінічне, лабораторне і експериментальне обґрунтування та інформаційно-експертну підтримку. При вивченні ускладнень стоматологічного лікування вперше розкрито роль вразливості організму до подразнень у виникненні розладів, що спричинили звертання за медичною допомогою. Уперше визначено характер – місцевий або загальний, і форму – гальванічно-запальну, оклюзійну, гальванічно-токсичну, гальванічно-алергійну, гальванічно-рефлекторну, адаптаційну – розладів при застосуванні ЗП-М. Уточнено критерії диференційної діагностики 6 форм розладів і 12 близьких за клінічною картиною хвороб, запропоновано методику лікування. Уперше засвідчено відповідність діагностичних термінів критеріям МКХ-10.
Уперше аргументовано доцільність вивчення анамнезу за проблемно-орієнтованою схемою з оцінкою самопочуття пацієнтів і характеру НАР організму після протезування зубів для з‘ясування умов і обставин виникнення ускладнень. Уперше представлено методику застосування стоматологічної експертної системи “ДентЕксп” при визначенні ознак основного стану за медико-статистичною оцінкою, у прямому попередньому та уточненому діагнозі.
Одержано нові дані про клініко-технологічну якість, придатність ЗП-М до застосування за показниками біосумісності і стану поверхні. Запропоновано новий підхід для оцінки взаємозв’язку біосумісності сплавів металів в експерименті, зокрема – цитостатичної і цитотоксичної дії в культурі клітин, і характером сприйняття ЗП-М. Поглиблено знання про структурно-нестійкий стан, а також відповідність фізико-механічних властивостей сплавів металів вимогам конструкційної надійності ЗП-М.
Практичне значення одержаних результатів. Впровадження у клінічну практику комплексу заходів, спрямованих на запобігання ускладнень при застосуванні ЗП-М, забезпечило високу якість надання стоматологічної допомоги.
Вивчення анамнезу за проблемно-орієнтованою схемою дало змогу скласти індивідуальний план обстеження пацієнтів. Визначення диференційно-діагностичних ознак розладів місцевого і загального характеру дало підстави для наукового обґрунтування експертно-прогностичних оцінок при наданні стоматологічної допомоги. Застосування стоматологічної експертної системи ДентЕксп забезпечило інформаційну підтримку при узгодженні діагностично-лікувальної тактики лікарями різних спеціальностей, створило умови для скорочення відвідувань пацієнтами медичних закладів, а також для поширення проблемно-орієнтованих знань у клінічній практиці, при навчанні студентів та післядипломній підготовці спеціалістів.
Порівняльна оцінка фізико-механічних властивостей і структурно-технологічних особливостей 14 сплавів металів визначила шляхи вдосконалення технології виготовлення суцільнолитих незнімних і комбінованих конструкцій ЗП-М. Придатність ЗП-М до застосування за показниками біосумісності і стану поверхні, а також результати санітарно-хімічних досліджень склали основу диференційованого вибору сплавів металів для протезування зубів. Високий рівень клінічного підтвердження прогностичних оцінок засвідчив ефективність лікування та запобігання розладів місцевого і загального характеру при застосуванні ЗП-М. Позначення розладів за кодами МКХ-10 у клініко-діагностичній і лікувальній програмі зі ступенем наукової доказовості запропонованих заходів відповідає структурі клінічних протоколів надання медичної допомоги.
Теоретичне значення результатів проведених досліджень полягає у виробленні міждисциплінарного підходу до вирішення проблеми ускладнень стоматологічного ортопедичного лікування.
За результатами роботи видано 2 інформаційні листи. Результати дисертаційної роботи впроваджено у практичну діяльність і навчальний процес профільних кафедр Львівського національного медичного університету імені Данила Галицького, Національного медичного університету імені О.О.Богомольця, Національної медичної академії післядипломної освіти імені П.Л.Шупика, Вищого державного навчального закладу України “Українська медична стоматологічна академія” (м. Полтава), Івано-Франківського державного медичного університету, Вінницького національного медичного університету імені М.І.Пирогова, відділення ортопедичної стоматології Інституту стоматології АМН України (м. Одеса).
Особистий внесок здобувача. Автор самостійно обрав наукову тему і обґрунтував напрями та обсяг наукових досліджень, сформулював мету і завдання; самостійно випрацював програму та визначив етапи роботи для вирішення проблеми; особисто провів клінічні, лабораторні дослідження і анкетування пацієнтів; проаналізував і узагальнив отримані результати. Автор брав безпосередню участь в обстеженні та лікуванні усіх пацієнтів, результати яких подані у цій роботі.
Металографічні і біологічні дослідження дисертант виконав у співпраці з науковцями Фізико-механічного інституту імені Г.В.Карпенка НАН України (м. Львів) та Інституту біології клітини НАН України (м. Львів). Стоматологічну експертну систему ДентЕксп створено у співпраці з науковцями Львівського національного університету імені Івана Франка.
Апробація результатів досліджень. Результати дисертації оприлюднені на Середземноморському конгресі з ортопедичної стоматології (Лімасол, Кіпр, 1996), міжнародному семінарі “Нові методики та технології в стоматології” (Львів, 1997), міжнародній науково-практичній конференції до 40-річчя стоматологічного факультету ЛДМУ імені Данила Галицького “Актуальні проблеми стоматології. Нові методики та технології” (Львів, 1998), міжнародній науково-практичній конференції “Нові методики та технології в ортопедичній стоматології” (Львів, 1999), ІV Конгресі Балканського стоматологічного товариства – BaSS (Стамбул, Туреччина, 1999), VІ Міжнародній науково-технічній конференції “Контроль і управління в складних системах” (Вінниця, 2001), Всеукраїнській науково-практичній конференції “Сучасні підходи до лікування та профілактики основних стоматологічних захворювань” (Івано-Франківськ, 2003), Всеукраїнській науково-практичній конференції “Сучасні технології лікування та профілактики ортопедичних та ортодонтичних хворих” (Вінниця, 2003), Міжнародній науково-практичній конференції з біоетики (Львів, 2003), Установчому з’їзді Українського товариства клітинної біології (Львів, 2004), ІІ (ІХ) з’їзді Асоціації стоматологів України (Київ, 2004), ІІІ-VІІ міжнародних конференціях “Biomateriały i Mechanika w Stomatologii” (Катовіце, Польща, 1998, 2000, 2002, 2004, 2006 рр.), Всеукраїнській науково-практичній конференції “Досягнення та перспективи розвитку сучасної стоматології. Актуальні проблеми стоматологічного матеріалознавства” (Полтава, 2006).
Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 51 наукову роботу, зокрема – 24 статті у виданнях за переліком ВАК України, 9 статей – в інших періодичних виданнях, 15 публікацій у наукових збірниках, тезах з’їздів, конференцій (із них самостійних робіт – 22). Отримано 2 патенти на винахід і 1 авторське свідоцтво.
Обсяг і структура дисертації. Дисертація викладена українською мовою на 330 сторінках машинописного тексту, з яких текст основної частини займає 282 сторінки. Робота складається зі вступу, аналітичного огляду літератури, опису клінічних, лабораторних, експериментальних методів дослідження і статистичної обробки результатів, п’яти розділів з результатами власних досліджень, аналізу і узагальнення результатів досліджень, висновків, практичних рекомендацій, додатків, списку використаних джерел, який налічує 409 найменувань вітчизняних та зарубіжних авторів. Дисертація містить 67 таблиць і 58 рисунків.
ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ
Матеріали і методи досліджень. За методикою, рекомендованою ВООЗ, проведено обстеженння 120 осіб, у яких не було скарг при користуванні ЗП-М (група порівняння) і 483 пацієнтів основної групи, що складалася з трьох підгруп. До І підгрупи увійшли 118 осіб з порушенням фіксації та дефектами ЗП-М, а також пошкодженням опорних зубів, ураженням тканин пародонта, до ІІ підгрупи – 217 осіб з реакціями несприйняття зубних протезів, до ІІІ підгрупи – 148 осіб з хворобливими станами при користуванні ЗП-М, котрі звернулися за скеруваннями клінік хірургічної і терапевтичної стоматології, гастроентерології, алергології, неврології та психотерапії. Серед обстежених були пацієнти лише зі суцільнолитими незнімними та комбінованими протезами і поєднанням суцільнолитих зі штамповано-паяними конструкціями ЗП-М. Дані обстеження кожного пацієнта, крім амбулаторної медичної карти (форма 043), вносили у розроблену карту обстеження, яка була використана при створенні стоматологічної експертної системи ДентЕксп.
Для з’ясування умов і обставин виникнення ускладнень у 120 пацієнтів групи порівняння і 335 пацієнтів І і ІІ підгруп основної групи вивчали анамнез – самопочуття після протезування зубів, частку змін у повсякденному житті, зумовлених станом здоров‘я, рівень фізичних, психоемоційних і соціальних показників ЯЖ за методикою J.Е.Mezzich (1999) – за проблемно-орієнтованою схемою. Схема також передбачала виявлення особливостей особистісного реагування пацієнтів І і ІІ підгруп основної групи на ускладнення після протезування зубів за методикою багатоосьової оцінки DSM–IV, застосування модифікованої (Ю.Л. Ханін, 1978) шкали експериментально-психологічної методики Спілбергера (Spielberger C.D., 1972) для самооцінки рівня реактивної та особистісної тривожності (530 спостережень).
Гігієнічний стан порожнини рота визначали за спрощеним гігієнічним індексом (OHI-S, J.Greene, J.Vermillion, 1969), стан пародонта – за пародонтальним індексом (РІ, A. Russel, 1956), водневий показник (рН) і активність хлорид-йонів у пробах ротової рідини визначали потенціометричним методом на універсальному йономірі ЭВ-74 (144 вимірювання). Пряму потенціометрію та гальванометрію (402 вимірювання) між двома металевими поверхнями “метал–метал”, а також “метал–СОПР” виконували за вдосконаленою нами методикою В.С.Онищенка (1995) автоматичним цифровим потенціометром Pitterling Electronic (Німеччина) з двома електродами вимірювання. Функціонально-оклюзійне обстеження (150 спостережень) проводили за методикою, описаною M.D.Gross, J.D.Mathews (1986) з використанням засобів (пінцети, тримачі) і матеріалів (артикуляційна калька, фольга, стрічки) фірми “Bausch” (Німеччина). Панорамну рентгенографію (118 досліджень) виконували на апараті Sirona Orthophos 3 D 3285 (Німеччина).
Поріг і межу ноцицептивних подразнень (НЦП) СОПР оцінювали електрометричним методом А.М.Вейна (1999) на цифровому електродонтометрі Vitality Scanner 2001 (США) з пасивним і активним електродами (385 досліджень). Морфологічні і культуральні властивості, ознаки патогенності (ферментативні, токсиноутворення) мікрофлори порожнини рота виявляли на діагностичних панелях API Staph., API Strept., API Candida “Bio Merieux” (Франція), Ent I, Ent II “Lachema” (Чехія). Інтенсивність росту мікрофлори визначали у колонієтворних одиницях – КТО/мл (147 досліджень). Показник природної колонізації епітелію (ППКЕ) СОПР обчислювали за середньою кількістю клітин стрептококів із 50 епітеліальних клітин у перерахунку на 1 клітину епітелію за шкалою: 0 балів – від 0 до 10 на 1 епітеліоцит, 1 бал – від 11 до 30, 2 бали – від 31 до 100, 3 бали – від 101 до 300, 4 бали – більше 300 (перегляд препаратів здійснювали при збільшенні у 900 разів). Прояви запалення, дистрофії, проліферації клітин епітелію СОПР і наявність мікрофлори у кожному препараті оцінювали за окремим цитоморфологічним показником (ЦМП) у 203 цитоморфологічних дослідженнях за формулою ЦМП = 
, де цифри – ступінь вираженості відповідних проявів (0 – відсутні, 1 – незначні, 2 – помірно виражені, 3 – сильно виражені); а, б, в, г – відповідна кількість клітин, К – загальна кількість клітин в полі зору препарату. Фотографії цитологічних препаратів, забарвлених гематоксиліном та еозином, отримували на мікроскопі “Olympus BX 41” цифровою камерою “Olympus С4040Z” із програмним забезпеченням “Olympus DP-Soft”.
При імунологічних дослідженнях у 46 пацієнтів, для оцінки фагоцитарної активності нейтрофільних гранулоцитів (НГ) у пластмасову пробірку вносили 0,5 мл натрію лимоннокислого і 4,5 мл крові, додавали 0,1 мл лейкоконцентрату. Перемішували, інкубували при температурі 37ºС впродовж 30 хв. Робили мазки, висушували, фіксували фарбою Майн-Грюнвальда і фарбували за Романовським–Гімзою. Із 200 НГ визначали відсоток тих, що містили гранули латексу – фагоцитарний індекс. Розраховували фагоцитарний показник – середню кількість гранул латексу, які були поглинуті одним активним НГ. Загальну окисно-відновну активність НГ оцінювали за результатами спонтанного тесту відновлення нітросинього тетразолію (цитохімічний НСТ-тест). Для кількісного визначення секреторного імуноглобуліну А (SIgA) у змішаній слині застосовували метод радіальної імунодифузії в гелі за Манчіні (1965) з моноспецифічною сироваткою, розрахунок проводили за калібрувальною кривою. Показники клітинного імунітету вивчали за допомогою моноклональних антитіл (CD3, CD4, CD8, CD16, CD22, CD25) непрямим імунофлуоресцентним методом у суспензії та розрахунком співвідношення Т-гелперів / Т-супресорів – імунорегуляторного індексу, і кількості лейкоцитів / Т-лімфоцитів в 1 мл периферичної крові (лейко – Т-клітинного індексу). Дослідження проведені на базі лабораторно-діагностичного відділу Західноукраїнського регіонального медичного центру клінічної імунології та алергології (завідувач – д-р мед.наук, проф. Чоп‘як В.В.).
Характер НАР – стійкий (С) чи нестійкий (Н), повноцінний (Пц) або неповноцінний (Нц), визначали за підрахунком середніх показників анкет самооцінки (440 спостережень) та лейкограми (153 дослідження) – вмістом лімфоцитів і співвідношенням лімфоцитів зі сегментоядерними нейтрофільними лейкоцитами (СНЛ) за методикою О.М.Радченко (2004).
На підставі даних реєстрації кожного пацієнта (показники карти обстеження 1.1 – 1.6), скарги (2.1 – 2.10, 60 варіантів ознак), дані анамнезу (3.1 – 3.8, 45 варіантів ознак), огляду (4.1 – 4.13, 70 варіантів ознак) і результатів додаткових досліджень, отримували виведення стоматологічної експертної системи “ДентЕксп” (А.с. №10407 від 25.06.2004) про рівень підтвердження ознак основного стану за медико-статистичною оцінкою (35-55%), у прямому попередньому (55-75%) та уточненому (75-95%) діагнозі. Програмування системи було здійснено засобами Microsoft Visual C++ 6.0 і CLIPS 6.20, з базою даних Microsoft Access 2000.
Вміст металів у розчині хлориду натрію через 10, 30 і 90 діб (45 санітарно-хімічних досліджень) визначали на атомно-абсорбційному спектрофотометрі С 115М1. Цитостатичну і цитотоксичну дію зубних протезів з НСт і КХС, а також хлориду нікелю, хлориду кадмію, сульфату хрому (ППО, РФ) визначали у культурі клітин лінії L1210 лейкемії миші, чутливих (L1210S) та резистентних (L1210R) до цитостатичного препарату цисплатину, отриманих в Інституті експериментальної патології, онкології та радіобіології ім. Р.Є.Кавецького НАН України (м. Київ), через 24, 48 і 72 год. інкубації (90 досліджень). Клітини вирощували на модифікованому Дульбеко-середовищі Ігла, (DMEM, Sigma Chem. Co., США) за наявності 10% сироватки ембріонів телят (FBS, Sigma, США). Дослідження проводили на базі відділу регуляції проліферації клітини (завідувач – чл.-кор. НАН України, д-р біол. н., проф. Стойка Р.С.) Інституту біології клітини НАН України (м. Львів).
Структурно-технологічні показники якості конструкцій ЗП-М (82 дослідження) проводили на базі відділу № 15 високотемпературної тривкості конструкційних матеріалів (завідувач – д-р техн. н., проф. Федірко В.М.) Фізико-механічного інституту імені Г.В.Карпенка НАН України (м. Львів). Структуру поверхні травлених і нетравлених шліфів визначали на світловому мікроскопі Neophot-2 при збільшенні у 150-500 разів. Рентгеноспектральний електронно-зондовий мікроаналіз проводили на приладі MS-46 “Cameca” (Франція). Фазовий склад сплавів визначали на дифрактометрі-дифрактографі ДРОН-3 за допомогою програми Powder Cell 2.3. Твердість зразків при малих навантаженнях (Н0,49) визначали за методом Віккерса на приладі ПМТ-3М з фотоелектричним окулярним мікрометром ФОМ-2-16 (78 досліджень).
Спосіб оцінки біосумісності ЗП-М (Патент № 4541 від 17.01.05), передбачав клініко-лабораторну оціну безпосередніх реакцій пацієнтів на пробні ЗП-М (240 досліджень), спосіб оцінки стану поверхні ЗП-М (Патент № 64343А від 16.02.04) – неруйнівний контроль корозійної та зносотривкості (240 досліджень).
Одержані результати статистично опрацьовані з використанням багатофункціональної системи аналізу даних STATISTICA для Windows (версія 6.0).
Результати досліджень. Віковий склад пацієнтів І, ІІ, ІІІ підгруп основної групи і розподіл конструкцій ЗП-М не мали суттєвих відмінностей. Так, серед обстежених, осіб віком 35-64 роки було 401 (83,0%): у І підгрупі – 95 (19,7%), у ІІ – 195 (40,3%), у ІІІ – 111 (23,0%) (табл. 1).
Таблиця 1
Розподіл конструкцій зубних протезів у пацієнтів різного віку І, ІІ та ІІІ підгруп основної групи
| Вік пацієнтів | Типи конструкцій зубних протезів, кількість випадків | |||||||
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | Разом | % | ||
| І підгрупа (118 осіб) | ||||||||
| 19-34 роки | 4 | 5 | 5 | 0 | 0 | 14 | 2,9 | |
| 35-44 роки | 14 | 8 | 6 | 4 | 1 | 33 | 6,8 | |
| 45-54 роки | 12 | 10 | 4 | 5 | 4 | 35 | 7,3 | |
| 55-64 роки | 8 | 5 | 7 | 4 | 3 | 27 | 5,6 | |
| Понад 64 роки | 0 | 0 | 3 | 1 | 5 | 9 | 1,9 | |
| Усього | абс. | 38 | 28 | 25 | 14 | 13 | 118 | — |
| у % | 7,9 | 5,8 | 5,2 | 2,9 | 2,7 | — | 24,5 | |
| ІІ підгрупа (217 осіб) | ||||||||
| 19-34 роки | 6 | 3 | 4 | 0 | 0 | 13 | 2,7 | |
| 35-44 роки | 20 | 19 | 7 | 3 | 2 | 51 | 10,6 | |
| 45-54 роки | 21 | 18 | 8 | 21 | 8 | 76 | 15,7 | |
| 55-64 роки | 11 | 7 | 21 | 17 | 12 | 68 | 14,0 | |
| Понад 64 роки | 0 | 0 | 3 | 0 | 6 | 9 | 1,9 | |
| Усього | абс. | 58 | 47 | 43 | 41 | 28 | 217 | — |
| у % | 12,0 | 9,7 | 8,9 | 8,5 | 5,8 | — | 44,9 | |
| ІІІ підгрупа (148 осіб) | ||||||||
| 19-34 роки | 9 | 5 | 1 | 0 | 0 | 15 | 3,1 | |
| 35-44 роки | 17 | 7 | 8 | 0 | 0 | 32 | 6,6 | |
| 45-54 роки | 17 | 7 | 12 | 7 | 4 | 47 | 9,7 | |
| 55-64 роки | 7 | 0 | 6 | 6 | 13 | 32 | 6,6 | |
| Понад 64 роки | 1 | 0 | 2 | 5 | 14 | 22 | 4,6 | |
| Усього | абс. | 51 | 19 | 29 | 18 | 31 | 148 | — |
| у % | 10,6 | 3,9 | 6,0 | 3,7 | 6,4 | — | 30,6 | |
| Разом | абс. | 147 | 94 | 97 | 73 | 72 | 483 | — |
| у % | 30,5 | 19,4 | 20,1 | 15,1 | 14,9 | — | 100 | |
Примітка. Конструкції протезів: 1 – литі металопластмасові незнімні; 2 – литі металокерамічні незнімні; 3 – литі і штамповано-литі (паяні) незнімні; 4 – литі комбіновані; 5 – литі і штамповано-литі (паяні) комбіновані.
Як видно з наведених у таблиці 1 даних, частка литих незнімних конструкцій була найбільшою у пацієнтів І підгрупи – 66 (55,9%) випадків проти 105 (48,4%) у ІІ і 70 (47,3%) у ІІІ підгрупі, комбінованих конструкцій – у пацієнтів ІІІ підгрупи – 49 (33,1%) випадків проти 69 (31,8%) у ІІ і 27 (22,9%) у І підгрупі. Першою суттєвою відмінністю даних амбулаторного обстеження було те, що менше 1 року користувалися ЗП-М лише 28,3% пацієнтів групи порівняння, а серед пацієнтів І і ІІ підгруп основної групи – 48,1% осіб. Так, менше ніж 1 рік користувалися ЗП-М 29 (24,6%) пацієнтів І підгрупи і 132 (60,8%) з 217 пацієнтів ІІ підгрупи основної групи. За таких умов ми з’ясували, що у пацієнтів І підгрупи середня тривалість користування ЗП-М без виникнення скарг становила 49,2 проти 37,8 місяця – ІІ підгрупи, а з часу виникнення скарг, відповідно – 10,1 і 2,7 місяця. Це було другою відмінністю між пацієнтами обох підгруп, що вказувала на “переносимість” скарг при різних видах ускладнень. Необхідність заміни ЗП-Мчерез неточне прилягання без порушення або з порушенням фіксації, пошкодження конструкцій без деформації або з деформацією оклюзійних поверхонь, визначено у 183 (84,3%) з 217 пацієнтів ІІ підгрупи основної групи, у 124 (67,8%) серед них – до 1 року користування. Зміна конструкції ЗП-М, які згадані лише у двох рубриках МКХ-10 ( Z46.3 Підбір та припасування зубних протезів; Z97-2 – Наявність зубного протеза – повного, часткового) класу ХХІ “Фактори, що впливають на стан здоров‘я населення”, була рекомендована 45 (38,1%) пацієнтам І підгрупи і 78 (35,9%) пацієнтам ІІ підгрупи основної групи. З’ясовано, що хворобові стани у пацієнтів ІІІ підгрупи не були спричинені ЗП-М і не потребували їх заміни.
При вивченні анамнезу з’ясувалось, що покращення самопочуття після протезування зубів серед пацієнтів групи порівняння відчули 74 (61,7%) особи, у той час як серед пацієнтів І підгрупи – лише 11 (9,3%) осіб, ІІ підгрупи основної групи – 9 (4,1%) осіб. (рис. 1).