Реферат: Клинико-диагностическое значение пигментного обмена

Неконъюгированный билирубин в крови может достигать 340 мкмоль / л с угрозой развития ядерной желтухи.

Гипербилирубинемия, обусловленная непрямым билирубином, наблюдается также при нарушении транспорта билирубина, и без усиленного гемолиза.

К такому виду неконъюгированной гипербилирубинемии приводят:

1) недостаточный захват билирубина мембраной гепатоцита: интермиттирующая юношеская желтуха Мейленграхта или синдром Жильбера-Лербулле;

2) конкурентное ингибирование:

o желтуха, обусловленная грудным молоком, или синдром Ариаса;

o семейная желтуха новорожденных или синдром Люцея - Дрисколла;

o подавление живых организмов лекарственными средствами: эстрогенами, прегнандиолом, сульфаниламидами, новобиоцином, рифампицином, флаваспидовой кислотой, некоторыми красителями, используемыми при холецистографии, и др.

У некоторых новорожденных, вскармливаемых грудью, развивается выраженная желтуха или синдром Ариаса. Она возникает за счет накопления в крови непрямого билирубина, уровень которого прогрессивно повышается до 4-го дня жизни, достигает максимума к 10-15-му дню (до 250—300 мкмоль/л), а затем медленно снижается до нормы к 3-12-й неделе жизни.

Причиной ее возникновения может быть повышенная активность р-глюкуронидазы грудного молока, вызывающая повышение содержания неконъюгированного билирубина в кишечнике с его последующим всасыванием.

Высокая концентрация свободных жирных кислот в грудном молоке способна угнетать конъюгацию билирубина.

Желтуха также может быть обусловлена тем, что у некоторых женщин в молоке содержатся производные прегнандиола, которые нарушают захват билирубина клетками печени и связывание с глюкуроновой кислотой.

Если вскармливание грудью на какой-то период прекратить, то уровень билирубина снижается до нормы в ближайшие 4-8 дней.

Желтухи у детей

Вид желтухи	Непрямой билирубин	Прямой билирубин	Активность аминотрансфераз	Активность щелочной фосфатазы	Уробилиноген в моче	Билирубин в моче	Окраска стула желчными пигментами
Гемолитическая	Резко повышен	Нормальный или слегка повышен	Нормальная	Нормальная	Повышен	Отсутствует	Нормальный
Острая гепатоцеллюлярная (печеночная)	Слегка повышен	Резко повышен	Резко повышена	Нормальная или слегка повышена	Имеется	Имеется	Нормальный или слегка обесцвеченный
Хроническая гепатоцеллюлярная (печеночная)	Слегка повышен	Умеренно повышен	Нормальная или слегка повышена	Нормальная	Имеется	Имеется	Нормальный
Механическая	Слегка повышен	Резко повышен	Нормальная или слегка повышена	Резко повышена	Отсутствует	Имеется	Ахоличный или слегка окрашенный
Конъюгационная	Резко повышен	Отсутствует или нормальный	Нормальная	Нормальная	Имеется или отсутствует	Отсутствует	Окрашен. Ахоличный при синдроме Криглера – Найяра

Транзиторная семейная гипербилирубинемия новорожденных (синдром Люцея – Дрисколла) отмечается в некоторых семьях, наследуется аутосомно-рецессивно. Проявляется массивной гипербилирубинемией, развивающейся у всех детей, рожденных от одной матери, страдающей этим заболеванием, в первые 4 года их жизни.

Желтуха при этом более интенсивная и сохраняется дольше, чем физиологическая. Она связана с наличием подавляющих субстанций стероидной природы в плазме и моче матери и новорожденного.

Дифференцируют синдром Люцея–Дрисколла с синдромами Криглера–Найяра типов I и II, новобиоциновой желтухой, эстрогеновой (транзиторная желтуха детей, вскармливаемых грудным молоком) и окситоциновой желтухой.

Интермиттирующая юношеская желтуха Мейленграхта или синдром Жильбера – Лербулле - это хроническая семейная неконъюгированная гипербилирубинемия, чаще возникающая в пубертатном периоде и имеющая доброкачественное течение. Заболевание наследуется по аутосомно-рецессивному типу, в основе лежит генетический дефект. Частота встречаемости этого заболевания составляет 2–5 %.

Билирубинемия выражена в умеренной степени, т. е. уровень билирубина в пределах 17-85 мкмоль / л.

Билирубинемия не сопровождается нарушением биохимических показателей функции печени и ее гистологической картины. При синдроме снижается связывание билирубина с глюкуроновой кислотой в печени до 30 % от нормального. В желчи увеличивается содержание преимущественно моноглюкуронида билирубина и в меньшей степени диглюкуронида.

Для развития этого заболевания также важно наличие других факторов: скрытого гемолиза и нарушения транспорта билирубина в печени. Это может быть обусловлено дефектом связывания билирубина печенью: дефектами лигандинов, нарушением потребления билирубина печенью и в некоторой степени уменьшением глюкоронил-связывающего пространства вследствие генетического дефекта. При этом вторично не происходит конъюгации билирубина, и возникает непрямая гипербилирубинемия. Поэтому при заболевании отмечается также небольшое нарушение выделения бромсульфалеина и толбутамида.

Заболевание может сочетаться с семейным повышением активности щелочной фосфатазы кишечного происхождения.

При заболевании наследственные нарушения предрасполагают к проявлению токсического действия парацетамола, особенно при приеме его в больших дозах.

В клетках периферической крови выявляются нарушения, напоминающие смешанную порфирию, вероятно вследствие увеличения концентрации билирубина в клетках печени.

В моче и кале снижается содержание стеркобилина из-за нарушения образования конъюгированного билирубина в гепатоцитах и, следовательно, их производных в желчных канальцах и кишечнике.

Заболевание сопровождается вегетативной лабильностью, нарушением пищеварения, снижением трудоспособности.

Прогноз заболевания благоприятный. Эпизоды желтухи при нем возникают в течение всей жизни, она может усиливаться после интеркуррентных инфекций или после голодания, иногда сопровождается слабостью, тошнотой и часто неприятными ощущениями в области печени.

Специальные диагностические пробы при подозрении на данное заболевание включают:

· пробу с голоданием: повышение уровня билирубина в сыворотке на фоне голодания;