Реферат: Клініко-морфологічна та функціональна характеристика стану гепатобіліарної системи у хворих з синдромом холестазу та його етіопатогенетична корекція
Морфометричному аналізу підлягали також еритроцити в мазках крові. Еритроцити вимірювали на мазках, забарвлених за Романовським-Гімза (не менше, ніж 300 еритроцитів): визначали їх площу профілю, периметр, коефіцієнт форми.
Після з’ясування анамнезу, обстеження об’єктивного статусу, лабораторної та інструментальної діагностики у хворих на ХГ і ХГХ, ЦП і ЦПХ визначали лікувальну програму (базову терапію), притримуючись протоколу діагностики і лікування, запропонованого Інститутом гастроентерології АМН України (2003).
Грунтуючись на отриманих у І та ІІ групах хворих по вивченню особливостей перебігу ХГХ і ЦПХ (наявність запально-некротичних пошкоджень гепатоцитів, підвищення рівня ПОЛ, ослаблення АОС, порушення пігментного, білкового та ліпідного обмінів, посилення процесів апоптозу), для корекції функціонального стану печінки обрали берлітіон 300 і урсофальк. У хворих, яким у лікувальний комплекс включали берлітіон, засіб призначали двічі на день: 1-й тиждень - один раз 300 мг внутрішньовенно ранком і 300 мг ввечері в таблетках; 2-й тиждень – двічі на день по 300 мг у таблетках. У Vв підгрупі водночас з берлітіоном призначали ліпін по 0,5 г у ліофілізованій формі, який вводили внутрішньовенно краплинно на 5,0% розчині глюкози, 5 діб. За потреби лікування берлітіоном продовжували до 1-2 місяців. В окремих підгрупах хворих зі включенням берлітіону призначали додатково ліпін, розчин якого з ліофілізованого порошку готували згідно інструкції для медичного застосування препарату ЛІПІН (LIPIN) для внутрішньовенних ін’єкцій, безпосередньо перед введенням. Вводили один раз на день, курс – 5 днів.
Зважаючи на внутрішньопечінковий холестаз в обстежених нами хворих, при якому токсичні жовчні кислоти через складні ланцюгові реакції впливають на стан гепатоцитів, прискорюють апоптоз гепатоцитів; активують цитотоксичні Т-лімфоцити, підвищують імунопатологічні реакції тощо, ми включили в схеми лікування ХГХ і ЦПХ урсофальк. Урсофалькâ призначали по 15 мг/кг маси тіла протягом 1 міс.
Ефективність лікування оцінювали за динамікою регресу вираженості клінічних синдромів: астено-вегетативного, больового та диспепсичного, набряково-асцитичного, гепатомегалії, гіперспленізму, геморагічного, анемічного, синтетичного, цитолітичного, печінкової енцефалопатії, які висловлювали в балах: 1 бал – незначний прояв, 2 бали – помірний, 3 бали – значний ступінь вираженості, а також через покращення клінічного та біохімічного аналізів крові, даних ультразвукового, імунного дослідження.
Варіаційно-статистичний метод аналізу отриманих результатів виконували за допомогою персонального комп’ютера та прикладної програми MicrosoftExcel. Статистичну обробку матеріалу здійснювали методами парної статистики, а також використовували метод відмінності з використанням t-критерію Ст’юдента, кореляційного та дисперсного аналізу за допомогою пакету “ STATISTICA for Windows®”.
Результати дослідження та їх обговорення. У проведеному нами дослідженні представлено особливості клінічного перебігу хворих на ХГХ і ХГ. Синдром холестазу в обстежених хворих був підтверджений комплексом позитивних діагностичних критеріїв, характерних для ХГХ (жовтяничність шкіри, шкірний свербіж, гіпохолічний кал, підвищення в крові рівня прямого і кон’югованого білірубіну, ЛФ і ГГТП).
Вираженість астено-вегетативного синдрому була у хворих на ХГХ (2,58±0,07) і у хворих на ХГ (1,90±0,10) балів (р<0,05), диспепсичного - (2,74±0,06) і (2,62±0,08) балів (р>0,05). Жовтяниця виявлена при ХГХ в 74,00% випадків (ХГ - 28,00%) і супроводжувалась свербіжом шкіри у 78,00% випадків (ХГ - 10,00%). Ступінь вираженості жовтяниці визначалась (2,60±0,07) балами (ХГ - 0,50±0,03, р<0,05). Больовий синдром мав вираженість (2,74±0,06) балів при ХГХ і (2,34±0,10) балів при ХГ (р<0,05).
Ступінь гепатомегалії у хворих на ХГХ оцінювалась як (1,38±0,09) балів (ХГ - 1,11±0,10 балів, р>0,05) і підтверджена при ультрасонографічному дослідженні. У 40 хворих на ХГХ (80,00%) спостерігалось підвищення акустичної щільності печінки (ХГ – 72,00%). Ознак фіброзу не було виявлено. Ультрасонографічне дослідження показало також збільшення селезінки в 14,00% при ХГХ (ХГ - 4,00%). В обох групах пацієнтів діагностувались ознаки холециститу, при ХГХ у 46,00% випадків вміст жовчного міхура був застійним, а його стінки ущільненими. Реактивні зміни з боку підшлункової залози були більш частими в хворих ХГХ (44,00% випадків), ніж у хворих із ХГ (14,00%).
Клінічний аналіз крові показав, що значних відхилень від показників здорових у гемограмі хворих на ХГХ і ХГ не було виявлено. Ступінь анемічного синдрому у хворих на ХГХ становив (0,64±0,01) балів (ХГ - 0,68±0,10, р>0,05).
Морфометричне вивчення еритроцитів у мазках крові показало, що у хворих на ХГХ площа еритроцитів зменшувалась до (46,12±0,62) мкм2 , при ХГ – до (47,38±0,32) мкм2 (р<0,05), у здорових становила (49,17±0,37) мкм2 . При цьому переважали еритроцити, які мали площу від 35 до 55 мкм2 (у здорових від 45 до 60 мкм2 ). Периметр еритроцита невірогідно зменшився в обох групах. Коефіцієнт форми еритроцита, який характеризує форму еритроцитів та її відхилення від округлої, дископодібної, значно змінювався - від 1,04±0,04 у здорових до 1,10±0,03 при ХГХ (р<0,05) і 1,06 при ХГ (р>0,05) з появою деформованих еритроцитів.
Біохімічне дослідження крові у пацієнтів із ХГХ виявило білірубінемію: загальний білірубін – (49,95 ± 4,76) мкмоль/л (р<0,05), прямий - (17,22±1,68) мкмоль/л; при ХГ відповідно (18,23±0,62) мкмоль/л (р<0,05), а вміст прямого мало відхилявся від показників в здорових. Ми не встановили достовірних відмінностей між вмістом АСТ у крові цих груп хворих, активність АЛТ мала статистично вірогідне підвищення. Вираженість цитолітичного синдрому при ХГХ оцінювалась (1,21±0,01) бали (ХГ - 0,90±0,11, р>0,05). Рівень загального холестерину та показник тимолової проби у хворих на ХГХ вірогідно перевищував верхню межу здорових і у хворих на ХГ.
Рівень ЛФ у хворих на ХГХ становив (6,98±0,20) ммоль/ с х л (ХГ - 3,86±0,18 ммоль/ с х л , р<0,05) і ГГТП – (6,76 ± 0,38) ммоль/с х л і (4,71±0,13) мкмоль/с х л ), що підтверджує синдром холестазу в цих хворих.
При визначенні стану процесів ПОЛ та АОС у цих же хворих встановлено, що при ХГХ і ХГ вміст МА різнився на 9,11% (р<0,05). Рівень СОД у хворих на ХГХ зменшився, порівняно з хворими на ХГ (р<0,05). Водночас активність каталази, ГР і ГП, які детоксикують пероксидні сполуки і забезпечують функціонування системи глутатіону в цілому, підвищився. Водночас у хворих на ХГХ зменшився вміст Цп і активність Тр, порівняно зі здоровими (р<0,05) і хворими на ХГ.
При вивченні цитокінового профілю у крові хворих на ХГХ і ХГ встановлено зростання рівня прозапальних цитокінів (ІЛ-1b, TNF-a, INF-g, ІЛ-6) і зменшення вмісту ІЛ-2, ІЛ-4. У найбільшому ступені зростав рівень ІЛ-6 – ХГХ (110,67±2,27) пг/мл і ХГ (40,22±4,14) пг/мл, у здорових (16,32±1,65) пг/мл. Підвищення рівня ІЛ-1b у хворих на ХГХ відбулося на 58,21% (ХГ – 6,39%), TNF-a - на 51,22% (ХГ - 16,90%), INF-g на 73,04% (ХГ - 69,19%). Вміст ІЛ-2 при ХГХ зменшувався на 35,47% (р<0,05), при ХГ – на 25,22% (р>0,05), рівень ІЛ-4 був знижений на 68,67% і 24,63%.
Вміст колагену ІV, який відображає стан фіброгенезу і є специфічним для печінки, у хворих на ХГХ досягав (187,7±11,88) нг/мл, ХГ – (116,77±2,08) нг/мл (р<0,05), порівняно зі здоровими (85,67 ±6,78) нг/мл.
В обох досліджуваних підгрупах у хворих (ХГХ і ХГ) були виявлені порушення в Т-і В-ланці імунітету. Кількість Т-лімфоцитів CD3+ при ХГХ становила (61,50±0,96)% (р<0,05), при ХГ – (65,40±0,87)% (р<0,05), у здорових – (71,48±6,81)%, тобто при ХГХ вона була найменшою. Вірогідно зменшився вміст Т-лімфоцитів/хелперів (CD4+), Т- кілерів/супресорів CD8+, Т лімфоцитів (ІПО47+). У хворих на ХГ ці зміни були менш вираженими (р>0,05). Імунорегуляторний індекс (CD4+/CD8+) змінився від 1,42±0,35 (здорові) до 1,14±0,51,ХГХ (p<0,05) і 1,32±0,86, ХГ (p<0,05). Кількість CD56+(NK)–клітин при ХГХ була збільшена до (20,25±0,48)% (р<0,05), при ХГ (18,34±1,22)%, (p>0,05), здорові – (16,96±2,32)%.
Розглядаючи В-ланку імунної відповіді, ми встановили, що загальна кількість В-клітин (CD24+, ІПО 24) та активованих В-лімфоцитів (CD150+) у хворих на ХГХ значно збільшена. У хворих на ХГХ рівень CD95+лімфоцитів- був різко збільшений до (7,01±0,40)%, у здорових – (2,18±0,22)% (р<0,05), при ХГ - (4,33±0,88)%, (р<0,05).
Водночас нами встановлено, що при ХГХ кількість IgM збільшувалась до (2,36±0,31) г/л (р<0,05), при ХГ- до (1,76±0,98) г/л, у здорових (1,64±0,25) г/л; IgА – відповідно до (3,02±0,12) г/л і (2,49±0,21) г/л (р<0,05), у здорових (2,54±0,18) г/л, IgG – (15,71±0,77) г/л і (18,25±1,38) г/л (р<0,05), у здорових – (13,47±0,45) г/л.
У печінці хворих на ХГХ гістологічна картина мала поліморфні зміни - гетерогенність гепатоцитів, наявність численних жовчних пігментів у цитоплазмі гепатоцитів ІІІ зони (центролобулярної), гідропічна дистрофія гепатоцитів у І і ІІ зонах, активація лімфоцитів у перипортальних зонах і біля гемокапілярів І зони, проліферація жовчних проток у печінкових тріадах, явища портального фіброзу з рідкими септами. У хворих на ХГ виявлялись картини поліморфного пошкодження гепатоцитів, відсутність жовчних пігментів у цитоплазмі, інфільтрації лімфоцитами всередині печі