Реферат: Клініко-патогенетичне обґрунтування використання мікрохвильової резонансної терапії у дітей з хронічним гастродуоденітом
Уперше доведена висока ефективність застосування мікрохвильової резонансної терапії у комплексному лікуванні дітей з хронічними гастродуоденітами, які супроводжуються ДГР.
Практичне значення отриманих результатів: Доведена доцільність вивчення стигм дисплазії сполучної тканини у дітей з ХГД з метою визначення ризику розвитку ДГР. Описано фенотип, характерний для хворих із хронічним гастродуоденітом та дуоденогастральним рефлюксом. Це дозволяє на ранніх етапах діагностики виділити групу ризику і тим самим поліпшити профілактику захворювання, що може бути широко використано в амбулаторній практиці. Визначено характер і прояви вегетативної дисфункції та зміни показників реомеридіанографії, які відбивають порушення вегетативного балансу у дітей з ХГД та ДГР. Обґрунтована доцільність та доведена ефективність застосування в комплексній терапії дітей з ХГД в поєднанні з ДГР мікрохвильової резонансної терапії, що сприяло зменшенню лікування за рахунок більш швидкого регресу основних симптомів ХГД, більш швидкій нормалізації вегетативного гомеостазу хворих.
Результати дослідження впроваджені у практику роботи відділення ГДКЛ №5 м. Донецька, Госпіталю «Сітько МРТ», НДЦ «Відгук» м. Києва. Результати дослідження використовуються в навчальному процесі на кафедрі дитячих хвороб та дитячих інфекцій ДонНМУ.
Особистий внесок здобувача. Автором проведені патентний пошук і оформлення документації з плануванняю дисертації. Самостійно проведений набір хворих та їх комплексне обстеження, досліджувались показникі вегетативного гомеостазу, в тому числі проводилася реомеридіанографія, розроблено алгоритм застосування мікрохвильової резонансної терапії у дітей із хронічним гастродуоденітом і дуоденогастральним рефлюсом. Здобувачем виконано аналіз отриманих результатів, їх математична обробка, сформульовані основні положення, висновки і практичні рекомендації, проведені апробація і впровадження отриманих результатів. Авторка самостійно готувала наукові дані для публікації, доповідей на конференціях, оформляла дисертаційну роботу і реферат.
Апробація результатів дисертації. Результати дисертації доповідалися на: 4 Міжнародній конференції з квантової медицини «Апаратне забезпечення діагностичних і лікувальних процесів квантової медицини» (м. Донецьк, 1999р.); 5 Міжнародній конференції з квантової медицини «Діагностичні і лікувальні технології квантової медицини» (м. Донецьк, 2000р.); об'єднаній конференції «Сучасні інформаційні та енергозберігаючі технології життєзабезпечення людини» (м. Славяногірськ, 2001 р.); 7 Міжнародній конференції з квантової медицини «Теоретичні і клінічні аспекти квантової медицини» (м. Маріуполь, 2002 р.); 8 Міжнародній конференції з квантової медицини «Теоретичні і клінічні аспекти квантової медицини» (м. Донецьк, 2003 р.); 2 Об'єднаній Всеросійській і всеармійській науковій конференції «Санкт-Петербург – Гастро-2000»; 3 Російському науковому форумі «Санкт-Петербург – Гастро-2001»; 4-м Російському науковому форумі з міжнародною участю «Санкт-Петербург – Гастро-2002»; 5 Слов'яно-Балтійськом науковому форумі «Санкт-Петербург – Гастро-2003»; круглому столі «Екологізація як спосіб збереження суспільства», засідання 17 «Діти. Екологія. Здоров'я» (м. Донецьк, 2001р.); науково-практичній конференції з міжнародною участю «Сучасні досягнення та подальші шляхи розвитку рефлексотерапії і нетрадиційної медицини в Україні» (м. Київ, 2006р.), спільному засіданні кафедр дитячих хвороб та дитячих інфекцій, пропедевтики дитячих хвороб, госпітальної педіатрії та педіатрії і неонатології Донецького державного медичного університету ім. М. Горького (жовтень 2006р.).
Публікації. На підставі результатів досліджень опубліковано 15 наукових праць, з них 4 статті в наукових журналах та 1 стаття у збірнику наукових праць, зареєстрованих ВАК України (2 з них – самостійно) і 10 – у збірниках тез доповідей, матеріалах наукових конференцій.
Структура і обсяг дисертації. Дисертація викладена на 169 сторінках комп’ютерного тексту, складається з вступу, огляду літератури, опису матеріалів та методів дослідження, 4 розділів власних досліджень, аналізу й узагальнення результатів досліджень, висновків, практичних рекомендацій, списку використаних джерел, який містить 290 робіт, з них 96 іноземні (27 сторінок). Робота ілюстрована 48 таблицями і 16 рисунками, що займають 2 сторінки.
ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ
Об’єкт та методи дослідження. У дослідженні брали участь 170 дітей у віці від 7 до 14 років. 120 з них страждали на ХГД із ДГР, а 50 – на ХГД без ДГР (група порівняння). Всі діти були детально обстежені за загальноприйнятою методикою. Крім загальноклінічного дослідження, вивчалася наявність фенотипових та органних стигм ДСТ. Для оцінки ступеня недиференційованої дисплазії сполучної тканини (НДСТ) використовувались критерії Т. Мілковської-Димітрової та А. Каркашева. Наявність ДГР була підтверджена даними ФГДС. Наявність Helicobacter pilory визначали за даними уреазного тесту. Крім того, 30 дітям була проведена гастробіопсія з гістологічним вивченням біоптату. Секреторну і кислотоутворюючу функції шлунка оцінювали за даними фракційного шлункового зондування з підрахунком дебіт-години загальної і вільної соляної кислоти, а також проведеної у 30 дітей внутрішньошлункової рН-метрії. Стан гепато-біліарної системи оцінювався за даними об'єктивного дослідження, УЗД печінки і жовчовивідних шляхів, рівню АлАТ, АсАТ, загального, прямого та непрямого білірубіну. У всіх дітей виконані загальний аналіз крові, сечі, калу на яйця глистів і цисти лямблій. За показаннями у ряда хворих проводилися ЕКГ, Ехо-КГ.
У всіх дітей вивчався вегетативний стан за таблицями і формулою О.М.Вейна, індексами Кердо і Хильдебрандта та показниками КІГ. Для уточнення стану вегетативного балансу і загальнорегуляторних механізмів у всіх хворих впроваджено реомеридіанографію (РМГ) за допомогою програмно-апаратного діагностичного комплексу «Ремег» (патент України №23748, Росії № 2123318, свідоцтво про державну реєстрацію № 1266/2002) з визначенням хронобіологічної активності меридіанів.
МРТ проводилась апаратом «Поріг-3М» - широкосмужним генератором електромагнітних хвиль міліметрової довжини частотою 54...78 Ггц, з інтегральною потужністю випромінювання 0,1-1,0 нвт, що працює в режимі «білого шуму». Протягом одного сеансу МРТ впливали на 2-5 точок. Вибір ТА для впливу здійснювався з урахуванням стану дитини, хронобіологічної характеристики стану меридіанів на момент народження і початку загострення, показників РМГ та ефекту терапевтичного впливу на точку. Тривалість експозиції на одну ТА складала 5 хвилин. Корекція рецептури ТА для дії МРТ проводилася після 3-4 сеансу з урахуванням даних контролю РМГ і ефективності терапії. Тривалість курсу була від 5 до 10 сеансів.
Ефективність включення в лікувальний комплекс МРТ визначалась при зіставленні результатів лікування у 60 дітей із ХГД і ДГР, що одержували МРТ в комплексі загальноприйнятої терапії (друга основна група) і у 60 хворих ХГД із ДГР, яким була впроваджена тільки стандартна терапія (друга група порівняння), а також при катамнестичному спостереженні хворих протягом 6-11 місяців.
Статистична обробка отриманих даних проводилась в пакетах Stadia 6.1 та Microsoft Excel 2000. При обробці інформації використовувалася сукупність математико-статистичних методів, направлених на рішення основних задач дослідження. Проведена перевірка відповідності показників нормальному розподілу, а оцінка статистичної значущості відмінностей клінічних ознак для спостережуваних груп проводилася з використанням параметричних і непараметричних критеріїв залежно від форми розподілу. Достовірність відмінностей при нормальному розподілі ознаки оцінювлась за критерієм Ст’юдента. Для виявлення залежностей і впливів були використані непараметричні критерії порівняння процентних часток Фішера, рангова кореляція Спірмена, а також параметричні критерії порівняння середніх на вибірках великого об'єму (Z-критерій) і лінійні кореляції Пірсона.
Результати досліджень. ХГД частіше розвивається у дітей молодшого (38%) і середнього шкільного (40%) віку, поза залежністю від наявності ДГР, але при наявності ДГР тривалість плину захворювання вірогідно більше, що, ймовірно, зв'язано з менш інтенсивним больовим синдромом, розходженням суб'єктивних відчуттів і відсутністю ефекту від стандартної терапії.
72,5% дітей із ХГД і ДГР мали обтяжений сімейний анамнез з патології ШКТ, а майже половина – обтяжений алергологічний сімейний анамнез. Достовірно частіше ці діти були народжені у стані асфіксії і при патологічних родах (можливо, це пов’язано із наявністю у більшості дітей із ХДГ і ДГР синдрому ДСТ, на зв’язок якого з перинатальною патологією вказують деякі автори (О.М. Вейн, 2000)). Ці фактори можна розглядати як критерії для виявлення групи дітей із високим ризиком розвитку ХГД із ДГР.
У харчуванні хворих ХГД із ДГР грубі порушення виявлені у всіх дітей, але «бутербродне харчування», зловживання копченими виробами, смаженим, солодощами, рідке вживання перших блюд вірогідно частіше виявлялись у дітей, що страждали на ХГД без ДГР.
Діти із ХГД і ДГР частіше скаржились на помірний біль в животі, відрижку, порушення стулу, а також прояви, пов’язані з вегетативною дисфункцією, що може бути одним з критеріїв діагностики ДГР у хворих ХГД (таблиця 1).
Окрім скарг, характерних для вегетативних порушень, в основній групі достовірно частіше спостерігались симтоми вегетатиної дисфункції: знижений систолічний тиск відзначався у 50,8%, у дітей групи порівняння (30,0%, р<0,05), систолічний шум здебільшого вислуховувався у дітей основної групи (у 29,2% і у 12% контрольної (р<0,05)).
При обстеженні органів шлунково-кишкового тракту у дітей із ХГД і ДГР були слабка і середня інтенсивність больового синдрому при глибокій пальпації в епігастральній області, що може пояснюватися компенсаторно-пристосовною реакцією ДГР на початкових стадіях захворювання. Втім у цих дітей достовірно частіше спостерігалася болісність при пальпації у правому підребер'ї і клубових ділянках, що може бути пов'язано з більшою кількістю дискінетичних порушень із боку ЖВШ і кишечника.
Секреторна функція шлунка у дітей із ХГД і ДГР при порівнянні з хворими на ХГД без ДГР, характеризувалася зменшенням кількості шлункового соку в порції натще (90,2±12,1 та 72,2±6,8 мл відповідно, р<0,05) і в порціях, що відображають базальну (67,1±3,12 та 37,4±2,69 мл відповідно, р<0,05) і, особливо, стимульовану (25,4±4,41 та 30,7±2,7 мл відповідно, р<0,05) секрецію. Кислотоутворююча функція у всіх дітей із ХГД і ДГР також була порушена при порівнянні з дітьми з ХГД без ДГР, що виявлялося в підвищенні кислотності в порції натще (41,7±4,73 та 55,8±10,4 титр.од. вільної HCl відповідно, р<0,05), рівня вільної соляної кислоти (55,6±6,4 та 28,3±7,7 титр.од. відповідно, р<0,05), дебіт-години загальної (8,75±0,158 та 6,95±0,126 мекв відповідно, р<0,05) і вільної (6,57±0,138 та 5,24±0,104 мекв відповідно, р<0,05) соляної кислоти в порціях базальної секреції при близьких до норми показниках, виявлених при дослідженні стимульованої секреції.
Наявність множинних стигм ДСТ у дітей із ХГД і ДГР поєднувалась з більш вираженим зниженням секреторної і підвищщенням кислотоутворюючої функції шлунка, тим більше значним, ніж більшу кількість стигм ДСТ мали хворі. Найзначніше зниження секреторної і підвищення кислотоутворюючої функції шлунку спостерігалось у дітей, що мали 10 і більш стигм ДСТ. При дослідженні кислотоутворюючої функції шлунка методом внутрішньошлункової рН-метрії виявлено, що у дітей основної групи базальна рН було меншим, ніж у групі порівняння. Після введення блокатора кислотоутворення у дітей з ХГД і ДГР, рН істотно не змінювалась. Нейтралізуюча функція антрального відділу шлунка була порушена у всіх дітей групи порівняння (різниця рН антрального відділу та корпуса складала в середньому 2,1±0,12), але у дітей основної групи вона наближалась до нормальної, що, ймовірно, пов’язано з викидом лужного кишкового вмісту у шлунок.
При ФГДС у всіх дітей з ХГД і ДГР виявлена наявність жовчі у шлунку (100%), велика кількість слизу (84,17%), звитість складок СОШ (85,0%), посилена перистальтика шлунка (81,7%), гіперемія антрального відділу шлунка (31,7%), осередкова атрофія СОШ (2,5%). Підвищене слизоутворення у хворих з ХГД і ДГР виявлялося в 1,5 рази частіше, ніж у хворих групи порівняння. Ймовірно, цьому сприяє наявність викиду жовчі. Гістологічно у всіх досліджених дітей виявлені дистрофічні зміни в покровному та ямковому епітелії, набряк, крововиливи, поширення просвіту судин, нейтрофільну інфільтрацію власної пластинки слизової оболонки, тобто зміни, характерні для поверхневого гастриту. Але у 6 (30%) дітей з ХГД і ДГР окрім цього були виявлені ділянки з дистрофічними змінами в епітелії залоз, чого не спостерігалось у жодної дитини із групи порівняння.
Аналіз частоти виявлення стигм ДСТ у хворих із ХГД і ДГР виявив, що множинні стигми ДСТ частіше виявлялися у дітей основної групи. Наявність 1-4 стигм ДСТ більшістю авторів розглядається як варіант норми, але наявність 5 і більше стигм ДСТ звичайно оцінюється як прояв системної ДСТ. У основній групі менше 5 стигм ДСТ не виявлено у жодної дитини, а в групі порівняння у 28,0% дітей. 6-9 стигм ДСТ мали 62,0% дітей групи порівняння і 61,7% основної (р<0,003), тобто нормальна або трохи підвищена кількість стигм ДСТ частіше відзначалась у дітей групи порівняння. Більше 5 стигм ДСТ мали 38,3% дітей основної групи і 10,0% дітей групи порівняння (р<0,001) (рис. 1). В середньому у дітей із ХГД і ДГР виявлено 7,11±0,511 стигм ДСТ на 1 дитину, а в групі дітей із ХГД без ДГР цей показник склав 5,33±0,279 (р<0,001).
Майже кожна третя дитина із ХГД і ДГР мала наступні стигми ДСТ: астенічна статура з високим зростом, сколіоз, деформація грудної клітини, плоскостопість, сандалевидна щілина; «готичне піднебіння» з викривленням носової перегородки, широке перенісся, коротка вуздечка язика, гіпереластичність шкіри, викривлення пальців рук і стоп, гіпермобільність дрібних суглобів; аномалії форми вух, кистей і стоп, форми черепа, перегини, перетяжки жовчного міхура. Таким чином, фенотип хворого із ХГД і ДГР характеризувався астенічною статурою із зростом вище середнього і наявністю не менш 5 стигм ДСТ. При інструментальному обстеженні у цієї групи хворих частіше були виявлені мікроаномалії внутрішніх органів: пролапси клапанів серця, аберантні хорди серця, перегини, перетяжки жовчного міхура, доліхосигма, мегаколон.
Вегетативний тонус у всіх дітей із ХГД і ДГР був змінений. У них достовірно частіше зустрічалися скарги і симптоми, характерні для переважання впливів парасимпатичного відділу вегетативної нервової системи, а саме: відчуття холоду кистей і стоп, погана переносимість холоду, мармуровість шкіри, схильність до набряків, брадикардія, знижений АТ. Це свідчить про те, що у дітей із ХГД і ДГР спостерігається гіперактивність як симпатичного, так і парасимпатичного відділів вегетативної нервової системи. Діти з множинними стигмами ДСТ мали більш виражені прояви вегетативної дисфункції. В середньому у дітей, що мали менше 5 стигм ДСТ, було виявлено 2,14±0,479 симптомів вегетативної дисфункції, у дітей з 6-9 стигмами було 5,55±0,889 симптомів і у дітей з 10 і більш стигмами виявлено 8,39±0,887 симптомів вегетативної дисфункції на одну дитину.
При оцінці вегетативного тонусу (за О.М. Вейном) у дітей із ХГД і ДГР виявлено підвищення як симпатотонічних, так і парасимпатотонічних впливів при переважанні впливів парасимпатичного відділу.
Крім того, у дітей із ХГД і ДГР відзначався дисбаланс ВВТ, із схильністю до парасимпатотонії (66,7±0,25%, р<0,05) та порушення вегетативної реактивності з перебільшенням симпатотонічних впливів (28,3±0,12, р<0,05). При цьому гіперсимпатотонічний варіант частіше спостерігався в основній групі та наростав по мірі збільшення кількості стигм ДСТ.
У дітей із ХГД та різною кількістю стигм ДСТ, по мірі їх збільшення, посилюються і прояви парасимпатотонічної налаштованості організму. Так, серед дітей, які мали до 5 стигм ДСТ, парасимпатотонія спостерігалася у 21,4%, при наявності 6-9 стигм ДСТ – у 43,8% (Р<0,05), а серед дітей з 10 і більше стигмами – у 80,4% (Р<0,001).
Вивчення вегетативної реактивності (ВР) показало, що у більшості дітей основної групи і групи порівняння ВР була патологічною (гіперсимпатотонічною та асимпатотонічною), що свідчить про неадекватність вегетативних реакцій організму дітей із ХГД на зовнішні та внутрішні подразники. В обох групах нормальна ВР спостерігалася достовірно рідше, ніж у здорових дітей, найчастіше відзначалась асимпатотонічна реактивність (65,0±0,21% у дітей з ХГД та ДГР і 40,0±0,44% у дітей з ХГД без ДГР при 13,3±0,23% у здорових дітей).
У групах дітей із різною кількість стигм ДСТ найбільші відхилення від нормальної ВР мали діти з 10 і більше стигмами. Асимпатотонічна ВР не спостерігалась у жодної дитини, що мала до 5 стигм ДСТ. У дітей з 10 і більше стигмами патологічна ВР зустрічалась достовірно частіше, ніж у інших, здебільшого асимпатотонічна (86,3%).
Виражена вегетативна дисфункція у дітей з ХГД і ДГР поєднувалася з порушеннями показників РМГ. Для дітей із ХГД і ДГР на РМГ характерні були зміни, які відображають порушення вегетативного балансу, в тому числі і органів гастродуоденальної зони. В період загострення ці зміни наростали. Крім того, в період загострення у дітей із ХГД і ДГР на фоні наявної у них гіперпарасимпатотонії розвивається гіперсимпатотонія, що знаходить відображення у змінах векторів активності меридіанів, тоді, як у дітей групи порівняння переважала гіперсимпатотонія і її вираженість у період загострення не наростала. В результаті вегетативного і загальнорегуляторного дисбалансу, властивого дітям із ХГД і ДГР в поєднанні з дисплазією сполучної тканини, розвивається неповноцінність сфінктерного апарату.