Реферат: Клинико–психологическая характеристика акцентуаций

Как писал П. Б. Ганнушкин, степень проявления пси­хопатий "Представляет прямо запутывающее богатство оттен­ков – от людей, которых окружающие считают нормальными,– и до тяжелых психотических состояний, требующих интерни­рования"'. Попытка как-то систематизировать эти степени, пред­ставляет насущную практическую задачу. Это способствовало бы уточнению прогноза, смогло бы оказать помощь в эксперт­ной практике и содействовало бы более дифференцированно­му подходу к семейной и трудовой реадаптации. В последние годы в судебно-психиатрической экспертизе получил распрост­ранение термин "глубокая психопатия". Им обозначаются наиболее тяжелые случаи, где на высоте декомпенсации возникают психотичес-кие расстройства или исключающая вменяемость утрата спо­собности к "вероятностному прогнозированию своей деятель­ности и соответствующей коррекции своего поведения" или в основе нарушении характера лежат выраженные эндок­ринные расстройства . По материалам судебной экспертизы, случаи психопатии, исключающие вменяемость, у подростков встречаются значительно чаще, чем у взрослых, – у 15–17% экспортируемых вмес­то 3-5% .

Разделение психопатий на три степени тяжести было осуществлено Л. И. Спиваком в отношении эксплозивного типа. При этом учитывались возраст формирования, тяжесть декомпенсации, патологические изменения на пневмо- и элек­троэнцефалограмме и др. Однако критерии разграничения по трем степеням тяжести не были предметом специального ис­следования.

Тяжелая психопатия (степень III), Компенсаторные меха­низмы крайне слабы, едва намечаются или бывают лишь пар­циальными, охватывая лишь часть психопатических особенно­стей, но зато достигают здесь такой гиперкомпенсации, что сами выступают уже как психопатические черты. Компенсации всег­да неполные и непродолжительные. Декомпенсации легко воз­никают от незначительных причин и даже без видимого пово­да. На высоте декомпенсаций картина может достигать психо-тического уровня (тяжелые дисфории, депрессии, сумеречные состояния и др.). При тяжелой степени некоторых психопатий (шизоидной, психоастенической и др.) нередко возникают ди­агностические сомнения – не являются ли данные случаи пси-хопатоподобным дефектом при шизофрении или ее вялотеку­щей формой. Однако ни признаков процесса, ни четких указа­ний на перенесенный в прошлом шизофренический шуб обна­ружить не удается. Нарушения поведения могут достигать уров­ня уголовных преступлений, суицидных актов и других действий, грозящих тяжелыми последствиями для самого психопата или его близких. Обычно имеет место постоянная и значительная социальная дезадаптация. Такие подростки рано бросают уче­бу, почти не работают, за исключением коротких эпизодов или условий принудительного труда. Живут они за счет других или за счет государства. Обнаруживается полная неспособность к поддержанию семейных отношений – связи с семьей разорва­ны или крайне натянуты из-за постоянных конфликтов или носят характер патологической зависимости (психопата от кого-либо из членов семьи или последних от психопата). Дезадаптация отчетливо выступает также в среде сверстников. Самооцен­ка характера неправильная или отличается парциальностью – подмечаются лишь некоторые черты, особенно проявления па­тологической гиперкомпенсации. Критика к своему поведению заметно снижена, а на высоте декомпенсаций может полнос­тью утрачиваться.

Выраженная психопатия (степень II). Компенсаторные ме­ханизмы нестойки, и в силу этого компенсации непродолжи­тельны. Декомпенсации могут возникать от незначительных поводов. Тяжелые декомпенсации и серьезные нарушения по­ведения обычно все же следуют за психическими травмами или возникают в трудных ситуациях. Социальная адаптация бывает неполной и нестойкой. Работу или учебу то бросают, то возоб­новляют. Способности остаются нереализованными. Отноше­ния с родными полны конфликтов или отличаются патологи­ческой зависимостью. Самооценка черт характера и степень самокритичности весьма разнятся в зависимости от типа пси­хопатии.

Умеренная психопатия (степень I). Компенсаторные меха­низмы достаточно выражены. Возможны продолжительные компенсации. Срывы обычно ситуативно обусловлены, их глу­бина и продолжительность пропорциональны психической трав­ме. Декомпенсации проявляются заострением психопатических черт и нарушениями поведения. Последние, однако, за исклю­чением особо тяжелых ситуаций, не достигают крайних степе­ней. Социальная адаптация неустойчива, снижена или ограни­чена. При неустойчивой адаптации легко возникают срывы. При сниженной адаптации подростки учатся или работают явно ниже способностей. При ограниченной адаптации резко сужен круг интересов или жестко определена область, где возможна продуктивная деятельность и где иногда достигаются выдающи­еся результаты (так называемые "талантливые психопаты"). В других, даже близких областях сразу обнаруживается полная несостоятельность. Семейные отношения отличаются дисгар­монией и крайней избирательностью (чрезмерная привязан­ность к одним членам семьи, конфликты и разрыв с другими). При большинстве типов психопатий (кроме истероидной и не­устойчивой) сохраняется относительно правильная оценка черт своего характера и критика к своему поведению, не всегда, однако, достаточно глубокая.

Степень отклонений характера сама по себе трудно подда­ется количественной оценке. Последнюю доступнее осуще­ствить по другим, зависящим от этих отклонений показателям [Личко А. Е., Александров А. А., 1973]. К ним относятся: 1) тя­жесть, продолжительность и частота декомпенсации, фаз, пси­хогенных реакций и, что особенно важно, соответствие их силе и особенностям вызвавших факторов; 2) степень тяжести край­них форм нарушений поведения; 3) оцениваемая в "длиннике" степень социальной (трудовой, семейной) дезадаптации; 4) сте­пень правильности самооценки особенностей своего характе­ра, критичности к своему поведению.

Явная акцентуация . Отличается наличием выраженных черт определенного типа характера. Тщательно собранный анамнез, сведения от близких, непродолжительное наблюдение за пове­дением, особенно среди сверстников, позволяют распознать этот тип. Однако выраженность черт какого-либо типа не препят­ствует обычно удовлетворительной социальной адаптации. За­нимаемое положение соответствует способностям и возможно­стям. Акцентуированные черты характера обычно хорошо ком­пенсированы, хотя в пубертатном периоде они, как правило, заостряются и могут обусловливать временные нарушения адаптации. Однако преходящая социальная дезадаптация и нарушения поведения возникают только после тех психических травм и в тех трудных ситуациях, которые предъявляют повышенные требования к «месту наименьшего сопротивления» данного типа акцентуаций.

Скрытая акцентуация. В обычных условиях черты опреде­ленного типа характера выражены слабо или не видны совсем. Даже при продолжительном наблюдении, разносторонних кон­тактах и детальном знакомстве с биографией трудно бывает составить четкое представление об определенном типе характе­ра. Однако черты этого типа ярко выступают, порою неожидан­но для окружающих, под действием некоторых ситуаций или психических травм, но только опять же тех, которые предъяв­ляют повышенные требования к "месту наименьшего сопротив­ления". Психические травмы иного рода, даже тяжелые, могут не выявить типа характера. Выявление акцентуированных черт, как правило, не приводит к заметной дезадаптации или она бывает кратковременной. Самооценка может включать как ла­тентные черты, так и черты противоположные, являющиеся следствием компенсации. Поэтому в самооценке могут фигу­рировать, казалось бы, несовместимые сочетания шизоидности и гипертимности, истероидности и психастеничности и т. п.

3. ОСОБЕННОСТИ ДИНАМИКИ ПСИХОПАТИЙ И АКЦЕНТУАЦИЙ ХАРАКТЕРА

3.1. Динамика психопатий

П. Б. Ганнушкиным был введен ряд понятий, отража­ющих динамику психопатий: возрастные кризисы (пубертатный и климактерический), идиопатические приступы или фазы, пси­хогенные и соматогенные реакции, конституциональные и си­туационные развития и др. Наиболее распространенными тер­минами, относящимися к динамике психопатий у взрослых, являются понятия "компенсация" и "декомпенсация". Компен­сации могут осуществляться как за счет изменения "микросре­ды" (трудовой, семейной) на такую, где психопатические осо­бенности характера позволяют приспособиться наилучшим об­разом (например, уединенный образ жизни для шизоида), так и за счет активной выработки механизмов психологической за­щиты, манеры поведения, образа жизни, порою контрастных психопатическим чертам и затушевывающих эти черт. Срыв компенсаторных механиз­мов в силу ли эндогенных особенностей динамики или под вли­янием факторов среды обозначается как декомпенсация.

В подростковом возрасте компенсаторные механизмы не­редко еще недостаточно сформированы. Зато, как правило, при­ходится иметь дело с подростковым заострением психопатичес­ких черт характера, особенно если психопатия (например, ши­зоидная) сложилась с детства. Однако подростковый возраст не только заостряет и ухудшает, но несет и новые компенсатор­ные возможности (например, "депсихопатизация" некоторых форм органических психопатий, наблюдавшихся в детстве).

Определенным вкладом в учение о динамике психопатий является изучение процесса их становления – описание этапов формирования конституциональных, приобретенных и органи­ческих психопатий. В. А. Гурьева и В. Я. Гиндикин выде­лили три этапа начальных проявлений, структурирования и за­вершения формирования. Первые два этапа при конституцио­нальных и органических психопатиях падают преимуществен­но на детство. При приобретенных психопатиях второй этап при­ходится обычно на 15–18 лет. С нашей точки зрения, выделе­ние этих этапов для подростковой психиатрии имеет в большей степени теоретическое, чем практическое значение. О них мож­но судить ретроспективно, когда психопатия уже сформирова­на. Картина первого и даже второго этапов существенно не от­личается от транзиторных нарушений поведения в детстве и у подростков, и диагноз психопатии здесь может оказаться преж­девременным.

Психопатические личности довольно часто вступают в противоречия с окружающими, создавая конфликтные ситуации, причем во время конфликта они испытывают дополнительное психогенное воздействие. В такой ситуации происходит психопатическая реакция, которая прояв­ляется обострением аномальных особенностей характера. Даже после прекращения конфликта психопатическая реакция может сохраняться.

Обострение психопатических черт может произойти и после того, как человек переболел каким-то тяжелым заболеванием, или при хрони­ческих заболеваниях внутренних органов.

Психопатические реакции обычно возникают внезапно, в ответ на малозначимые для психически нормального человека, но очень болезненные для психопата события. Реакция больного всегда неадекватна, то есть не соответствует силе раздражителя, вызвавшего ее. Чаще всего она проявляется в виде протеста, возмущения, гнева, злобы, ярости и даже агрессии и разрушительных действий.

При неоднократных психотравмирующих воздействиях даже незна­чительных отрицательных факторов возникает длительная декомпенсация.

При продолжительной декомпенсации наблюдается нарушение спо­собности больного приспосабливаться к окружающим условиям, резко выявляются все аномальные особенности характера и могут возникнуть новые психические нарушения.

У больных психопатией часто возникают неврозы, особенно истери­ческий невроз, могут формироваться сверхценные образования (идеи, значение которых больным слишком переоценено) и даже бредовые идеи – бред отношения, бред преследования, бред ревности и другие.

Больные психопатией являются группой повышенного риска в ас­пекте возможности формирования алкоголизма и наркомании.

Кроме того, больным психопатией свойственно расстройство влече­ний, и в первую очередь сексуального. У многих из них наблюдаются сексуальные извращения – садизм, мазохизм, эксгибиционизм, гомо­сексуализм, педофилия, нарциссизм и многие другие.

Из-за расстройства влечений у больных психопатией также могут возникать конфликты с обществом, противоправные действия, включая насилие, после чего может произойти декомпенсация.

3.2. О динамике акцентуаций характера

В отличие от психопатий представления об "акцентуирован­ной личности" и об "акцентуациях характера" оставались до последнего времени как о чем-то весьма статичном, раз и на­всегда данном. Лишь в последние годы были предприняты катамнестические и лонгитудинальные исследования акцентуаций харак­тера некоторых типов – неустойчивого, гипертимного, эмоцио­нально-лабильного, конформного.

Настоящая работа обобщает наблюдения над 124 подрост­ками мужского пола, которые были начаты в возрасте 14–17 лет и продолжались в послеподростковом (18–19 лет) и моло­дом (после 20 лет) возрасте. Все эти случаи при первом обследо­вании были расценены как акцентуации характера.

Можно выделить две основные группы динамических изме­нений при акцентуациях характера.

Первая группа – это преходящие, транзиторные изменения. По сути дела они по форме те же, что и при психопатиях.

На первом месте среди них стоят острые аффективные ре­акции. Если шоковые реакции, патологический аффект явля­ются реакциями психотического уровня и более свойственны тяжелым психопатиям (в иных случаях они возможны лишь в катастрофических ситуациях), то реакции, обозначенные нами как острые аффективные, относятся к субпсихотическому уров­ню, хотя нередко стоят на грани между физиологическим и па­тологическим аффектом.

Встречается несколько видов острых аффективных реакций.

1. Интрапунитивные реакции представляют собой разряд аффекта путем аутоагрессии – нанесение себе повреждений, покушение на самоубийство, учинение себе вреда разными спо­собами (отчаянные безрассудные поступки с неизбежными не­приятными последствиями для себя, порча ценных личных ве­щей и т. п.). Наиболее часто этот вид реакций встречается при двух казалось бы диаметрально противоположных по складу типах акцентуаций – сенситивной и эпилептоидной.

2. Экстрапунитивные реакции подразумевают разряд аффек­та путем агрессии на окружающее – нападение на обидчиков или "вымещение злобы" на случайных лицах или попавших под руку предметах. Наиболее часто этот вид реакции можно ви­деть при гипертимной, лабильной и эпилептоидной акцентуа­циях.