Реферат: Комплексна характеристика гломерулонефриту у війскослужбовців з оцінкою його розповсюдженості, ефективності лікування та прогнозу

Отже, встановлення стадії ХХН за даними показника ШКФ точніше відображає глибину порушення функціонального стану нирок, що потребує проведення корекції дієти, лікувальних ренопротекторних заходів.

Результати експертної оцінки якості діагностики у військових госпіталях. До госпіталізації у військові госпіталі частина військовослужбовців проходила обстеження в лазаретах частин та в поліклініці. У спеціалізованому відділенні ГВКГ МО України для остаточної верифікації діагнозу, крім загальноприйнятих методів обстеження, хворим за показаннями виконувалися дослідження кислотно-лужного стану, вмісту електролітів, сечової кислоти в крові, екскреція ß-2 мікроглобуліну, оксалатів, уратів, альдостерону, катехоламінів, комп’ютерна томографія, ниркова ангіографія, біопсія нирки.

Переважна більшість пацієнтів, хворих на ГН, госпіталізовані в ГВКГ МО України вперше. Звертає на себе увагу, що розвиток НС у переважної більшості хворих був асоційований з ГН ще на догоспітальному етапі, і вони направлялись у стаціонар з метою лікування. Виявлення СС потребувало додаткових діагностичних заходів для остаточної верифікації діагнозу. Наявність системної АГ також у 45% випадків потребувала додаткових діагностичних досліджень для встановлення її генезу. Загалом, рівень догоспітальної діагностики був високим – 75–90%. Лише в разі СС у понад третини хворих на ХГН та у 1/3 хворих на ГГН діагноз був встановлений у спеціалізованому нефрологічному відділенні. Хворі на ХГН, НС і на ХНН спрямовувались на стаціонарне лікування. Така ж тенденція зберігалась і у військових госпіталях м. Одеса, Житомир, Львів. Відсоток діагностики як причини госпіталізації був вищим у м. Одеса. У ГВКГ хворих на ГГН, СС випадків госпіталізації було 64,5%, в Одеському військовому госпіталі – 75%, в Житомирі – 50%, у Львові – 65%; у разі ХГН, СС відповідно – 74,6, – 90,9, – 58,3 і – 72,7%. Збіг діагнозів на догоспітальному та госпітальному етапах при виявленні СС: ГГН – 74,7, 44,4, 60 і – 70% відповідно (найменшим цей показник був у Одеському військовому госпіталі); ХГН – 86,7, – 63,6, – 58,3% і – 90,9% відповідно, що може свідчити про недостатню нефрологічну грамотність лікарів на первинному етапі надання медичної допомоги хворим відповідної категорії.

На етапі обстеження в терапевтичних відділеннях належно обстеженими були 14 пацієнтів (70%) в Одеському госпіталі, 17 пацієнтів (70,8%) у Житомирському госпіталі, 21 хворий (67,7%) у Львівському госпіталі. У 23(7%) випадках (загалом у військових госпіталях) обсяг обстеження був недостатнім у зв’язку з невикористанням методик. Найчастіше не проводилися визначення ШКФ (100%), протеїнограми крові (100%) та радіоізотопна ренографія (80%), дослідження на люпус-нефрит. За потреби консультації окуліста 14 хворим вона не була призначена 10 (71,4%).

У спеціалізованому нефрологічному відділенні ГВКГ МО України обстеження хворих було належним у 98 (82,3%) хворих на ГГН, з них у 3 (3±2%) максимально достатнім, та у 97 (89,7%) хворих на ХГН, з них у 27 (28±5%) також максимально достатнім. Максимальна достатність обстеження досягалась проведенням пункційної біопсії нирки, яка остаточно верифікувала діагноз ГН, частіше при ХГН, НС.

Таким чином, у всіх випадках ХГН госпіталізація хворих у відділення була обгрунтована. Розвиток НС у переважної більшості хворих був асоційований з ГН ще на догоспітальному етапі, і хворі направлялись в стаціонар для лікування. Виявлення СС після дії якогось провокуючого фактора (переохолодження, ГРВІ тощо) потребувало додаткових діагностичних заходів для остаточної верифікації діагнозу, тому госпіталізація була переважно з діагностичною метою.

Переважна більшість пацієнтів, які захворіли на ГН під час служби в армії або зазнали рецидиву хвороби, завдяки строгій вертикалі медичного обслуговування, прийнятого у військовій медицині, для остаточної верифікації діагнозу була переведена в спеціалізоване нефрологічне відділення ГВКГ МО України. Показники збігу діагнозів на догоспітальному та госпітальному етапах при виявленні СС у терапевтичних відділеннях (ГГН – 44,4% Одеса, 60% – Житомир і 70% Льві; ХГН: – 63,6, – 58,3 і – 90,9% відповідно) можуть свідчити про недостатню нефрологічну грамотність лікарів на догоспітальному етапі медичної допомоги.

Лікування хворих на ГГН та його ефективність. У хворих на ГГН критеріями вибору лікувальної тактики були клінічний варіант хвороби, наявність гематуричного компонента (ГК) та АГ. З 16 хворих на ГГН, НС трьом (19±10%) пацієнтам виконана пункційна біопсія нирки. Лікування розпочато через три тижні від початку захворювання після проведення симптоматичного лікування – сечогінні засоби на тлі збалансованої дієти та корекції водного балансу. Хворі отримували преднізолон по 1 мг/кг маси тіла/добу та в ренопротекторній дозі інгібітори ангіотензин­перетворювального ферменту (ІАПФ). У всіх на четвертому п’ятому тижні терапії зникла протеїнурія, згодом нормалізувались показники загального білка крові, білкових фракцій, холестеринемії. У наступні 10 днів доза преднізолону була знижена до 0,5мг/кг/добу, а потім препарат поступово відмінявся по 2,5 мг/місяць на тлі постійного прийому ІАПФ. У всіх пацієнтів протягом року показники аналізу сечі були нормальними. У 13 хворих на ГГН, НС, яким не проводилась морфологічна верифікація діагнозу, патогенетичне лікування полягало в призначенні монотерапії преднізолоном (1 мг/кг/добу) разом з ІАПФ. Лікування тривало в середньому 6 тижнів. У семи пацієнтів через шість тижнів рівень добової протеїнурії знизився нижче 3,0 г, збільшився вміст загального білка крові та зникла гіперхолестеринемія. Враховуючи недостатній ефект лікування, доза преднізолону була знижена до 0,5 мг/кг/добу та долучене лікування циклофосфамідом. Перевага надана „пульсовому” введенню препарату з розрахунку 0,5 мг/м² площі поверхні тіла внутрішньовенно один раз на місяць. Чотирьом із семи хворих проведено по чотири „пульсових” введення циклофосфаміду в сумарній дозі 4,0 г кожному. У всіх НС трансформувався в СС. У трьох хворих трансформація НС в СС відбулась після сумарної дози циклофосфаміду 7,0 г. Ще у трьох пацієнтів комбіноване лікування преднізолоном та циклофосфамідом було неефективним протягом року, НС персистував, що дало підставу до зміни клінічного діагнозу на ХГН та до визнання пацієнтів непридатними до військової служби. Результати ефективності лікування хворих на ГГН, НС показані на рис. 5.

Рис. 5. Результати ефективності лікування хворих на ГГН, НС (n=16)

Із 153 хворих на ГГН, СС гематуричний компонент (ГК) виявлений у 32 осіб (20,9%). 18 пацієнтам була призначена мембраностабілізуюча терапія (МСТ) (делагіл, унітіол, токоферол). У п’яти пацієнтів протеїнурія зникла через один місяць від початку призначення МСТ та визначалась лише мікроеритроцитурія (еритроцити в аналізі сечі за Нечипоренком менше 10 000 в 1 мл). У двох пацієнтів протеїнурія зникла протягом двох місяців.

Еритроцитурія у цих хворих зберігалася ще протягом 6 місяців. МСТ була неефективною у 11 хворих. Пацієнтам змінили клінічний діагноз на ХГН і вони були визнані непридатними до служби в армійських лавах. Чотирнадцяти хворим на ГГН, СС з ГК призначали дезагреганти (дипіридамол у дозі 250-350 мг/добу) протягом двох місяців. У двох пацієнтів протеїнурія та ГК зберігались після закінчення лікування, пацієнтам змінили клінічний діагноз на ХГН, і вони були визнані непридатними до служби в армії. Ще у 12 хворих зникла протеїнурія, однак зберігалась гематурія ще протягом наступного місяця (табл. 2).

Таблиця 2

Ефективність лікування хворих на ГГН, СС з ГК

Вид лікування та кількість хворих	ЧКЛР, %	ПКЛР, %	Лікування неефективне, %
МСТ,n=18	-	7 (39±12%)	11 (61±12%)
Дезагрегантиn=14	-	12 (86±10%)	2 (14±10%)

Таким чином, у найближчі терміни після закінчення лікування спостерігався ефект у 59±9% хворих (n=19). Ефективність застосування дезагрегантів, за нашими даними, була вищою, ніж ефективність МСТ.

Із 169 хворих на ГГН хронізація процесу після проведеного лікування зафіксована у 25 осіб (14,8%), з них 12 пацієнтів з НС та 13 – з СС, ГК. Цим хворим діагноз змінений на ХГН і вони були визнані непридатними до військової служби. 134 особи (79,2%) згідно з “Положенням про військово-лікарську експертизу та медичний огляд у Збройних Силах України” (1994, 1999 рр.). продовжили службу в армії з огляду на клініко-лабораторну ремісію, яка спостерігалась після лікування протягом чотирьох місяців. З них 122 особи – військовослужбовці строкової служби і 12 – офіцери.

Нами були надіслані запити особам, які продовжили службу в армії, про стан їх здоров’я та основні клініко-лабораторні показники. На 130 запитів до пацієнтів (12 – ОФ та 118 – колишнім ВСС), які лікувались з приводу ГГН, було отримано 87 відповідей. В них респонденти повідомили про свій стан здоров’я, рівень АТ та показники загальних аналізів сечі, крові, показники вмісту сечовини (всі пацієнти) і креатиніну (26 осіб). Шість відповідей надіслали офіцери та 81 – колишні ВСС.

З 81 ВСС у 27 осіб (33±5%) показники аналізів сечі були нормальними, патологічних змін не спостерігалось у середньому протягом двох років. У 54 осіб (67±5%) спостерігався СС, у восьми осіб (10±3%) відзначалася АГ І ступеня, з них у двох хворих (2±2%) спостерігалося підвищення вмісту сечовини і креатиніну.

Отже, можна констатувати, що виникнення клініко-лабораторної ремісії безпосередньо після лікування та її збереження протягом чотирьох місяців не є достатн