Реферат: Комплексная терапия сердечной недостаточности
Почки
Коронарные и мезентериальные сосуды
Увеличение кровотока и диуреза
Увеличение перфузии миокарда и кишечника
Все препараты, обладающие положительными инотропными свойствами, оказывают свое действие на миокард путем повышения уровня внутриклеточного кальция или за счет повышения чувствительности к кальцию сократительных элементов кардиомиоцита.
Повысить концентрацию кальция внутри кардиомиоцита можно разными путями: а) за счет увеличения концентрации кальция во внеклеточном пространстве (препараты Ca 2+ ), б) воздействием на процесс закрытия кальциевого канала с удлинением потенциала действия (α-адреномиметики ), в) за счет активации аденилатциклазы (β-адреномиметики ) и, соответственно, накопления цАМФ, способствующего усилению тока кальция через ионные каналы, г) ингибированием фосфодиэстеразы (амринон, милринон, и др .) – фермента, разрушающего цАМФ, и д) блокадой выведения кальция из цитоплазмы кардиомиоцита (сердечные гликозиды ).
Альфа-адреномиметики, кроме того,повышают чувствительность комплекса актин-миозин-тропонин к ионам кальция с последующим увеличением сократительной способности миокарда.
Принципы применения кардиотропных и вазоактивных препаратов в интенсивной терапии:
1) максимально раннее использование этих препаратов (начиная с ранних стадий недостаточности кровообращения – опережающая интенсивная терапия);
2) обязательное использование мониторинга (инвазивного и/или неинвазивного) центральной гемодинамики;
3) использование препаратов, максимально эффективных в минимальных дозах;
4) введение препаратов только с помощью специальных устройств (дозаторов, перфузоров) или капельно в большом разведении (требуется очень точная дозировка);
5) введение препаратов только в центральные вены;
6) сочетанное применение препаратов с положительным инотропным и вазодилятирующим действием;
7) до и по мере использования препаратов необходимо устранить гиповолемию, электролитные нарушения, нарушения КОС, гипоксемию и гипертермию.
Наиболее часто для поддержания кровообращения в практике интенсивной терапии используют катехоламины (адреналин, норадреналин, дофамин, добутамин, изадрин) и сердечные гликозиды (главным образом, при хронической сердечной недостаточности). Ингибиторы фосфодиэстеразы пока не получили широкого распространения, а новые препараты веснаринон, левосимендан и форсколин до сих пор находятся в стадии изучения.
Дофамин , являясь предшественником норадреналина, оказывает непрямое адреномиметическое действие за счет высвобождения норадреналина из пресинаптических депо, а в больших дозах – и за счет своего превращения в организме в норадреналин. Оказывает специфическое действие на дофаминовые рецепторы сосудов почек и кишечника.
В дозах до 2 мкг/кг/мин вызывает вазодилятацию почечных сосудов, увеличивает почечный кровоток и диурез. В дозе 2 – 8 мкг/кг/мин активирует главным образом β-адренорецепторы, что приводит к увеличению ударного объема и ЧСС. При дозах выше 8 мкг/кг/мин начинает превалировать его α-адреномиметический эффект с вазоспазмом, увеличением постнагрузки левого желудочка, уменьшением почечного и мезентериального кровотока. Артериальное давление при этом повышается, вызывая у многих врачей иллюзию гемодинамического благополучия. Препарат часто применяют в сочетании с вазодилятаторами (нитроглицерином, нитропруссидом натрия).
Наиболее частыми показаниями для применения дофамина служат острая сердечная недостаточность и ранние стадии почечной недостаточности.
Добутамин синтетический катехоламин, уникальность которого проявляется в сочетании его положительного инотропного действия за счет активации β1 -адренорецепторов (увеличение ударного объема) и вазодилятирующего эффекта – за счет стимуляции β2 -адренорецепторов (снижение ОПС). Кроме того, добутамин вызывает также расширение сосудов легких. Существенно не повышает частоту сердечных сокращений.
Введение добутамина в дозе 2 – 15 мкг/кг/мин сопровождается повышением сердечного выброса за счет увеличения УО, уменьшения ОПС. При этом частота сердечных сокращений и артериальное давление увеличиваются незначительно, а артериальное давление может даже снижаться.
Добутамин вызывает уменьшение преднагрузки левого желудочка и, соответственно, конечно-диастолического давления левого желудочка, благодаря чему создаются более выгодные условия для работы гипертрофированного миокарда на фоне снижения потребления им кислорода и улучшения коронарного кровотока.
Почечный кровоток и диурез при использовании добутамина увеличиваются за счет повышения сердечного выброса, а не за счет стимуляции дофаминовых рецепторов, как в случае с дофамином.
Добутамин назначают при острой сердечной недостаточности, особенно, когда среднее артериальное давление выше 70 мм рт. ст. и имеет место легочная гипертензия. Часто его введение сочетают с параллельной инфузией дофамина.
Адреналин является неселективным адреномиметиком, хотя в малых дозах (до 0,02 мкг/кг/мин) преобладают его эффекты β-агониста. Это проявляется повышением сократимости миокарда на фоне периферической вазодилятации (возможно даже "парадоксальное" снижение артериального давления). В дозах, превышающих 0,05 мкг/кг/мин преобладает действие на α-рецепторы, что сопровождается вазоспазмом. Обычно применяют в дозах 0,01 – 1 мкг/кг/мин.
Коронарный кровоток при использовании адреналина повышается, но это не может компенсировать повышения потребления миокардом кислорода на фоне одновременного увеличения постнагрузки и частоты сердечных сокращений. Адреналин вызывает сужение сосудов почек и ограничение объема диуреза.
Являясь самым мощным адреномиметиком, адреналин остается препаратом выбора при лечении таких состояний, как клиническая смерть и анафилактический шок.
Норадреналин – неселективный адреномиметик с преобладающим действием на α-рецепторы. Является естественным медиатором симпатической нервной системы. В применяемых в клинической практике дозах вызывает выраженные нарушения микроциркуляции. Используется, главным образом, при септическом шоке с подтвержденным инструментально выраженным снижением ОПС.
Повышение диастолического артериального давления при применении норадреналина приводит к увеличению перфузионного давления в коронарных сосудах, что приводит к нарастанию коронарного кровотока. В малых дозах может вызывать преимущественную активацию β-рецепторов, что проявляется усилением сократимости, повышением проводимости и увеличением частоты сердечных сокращений.