Відпрацювати показання і технічні моменти лапароскопічної тотальної колектомії для хворих на неспецифічний виразковий коліт.

Розробити і провести клінічну апробацію нових видів реконструктивно-пластичних операцій на товстій кишці лапароскопічним способом: вагінопластики та ректопексії.

Оцінити ефективність розробленої тактики лікування уражень товстої кишки на основі порівняння результатів застосування лапароскопічних і відповідних традиційних методів хірургічних втручань.

Об'єкт дослідження: пацієнти із захворюваннями товстої кишки.

Предмет дослідження: лапароскопічні і традиційні операції на товстій кишці (сегментарні резекції, тотальні / субтотальні колектомії, ректопексії, вагінопластика) при різноманітних її ураженнях.

Методи дослідження. Для обґрунтування ефективності розробленої хірургічної тактики і способів операції використовувалися загальноклінічні методи обстеження, спірографічні, рентгенологічні, ендоскопічні, сонографічні методи, вивчення функціональних результатів операції (анкетування, балонографічні дослідження). Для визначення стану хворих у післяопераційному періоді проведені також імунологічні, біохімічні дослідження. Для вивчення поширення пухлини і визначення адекватності меж резекції товстої кишки застосовані морфологічні методи дослідження видаленого макропрепарату. Статистичні, математичні методи використовувалися для оцінки ступеню достовірності отриманих результатів та визначення інформаційної цінності морфологічних ознак і прогнозування наслідків лікування.

Наукова новизна одержаних результатів. Виявлені механізми розвитку імунних і біохімічних адаптаційних реакцій у відповідь на хірургічний стрес після лапароскопічних та відкритих резекцій товстої кишки, доведено скорочення тривалості катаболічної фази і періоду вторинної імуносупресії у хворих після лапароскопічних операцій.

Вперше проведено інтегрування онкологічних і функціональних принципів до цілісної системи виконання лапароскопічних операцій на товстій кишці і доведено ефективність розробленої хірургічної тактики шляхом порівняльного аналізу як безпосередніх, так і віддалених результатів оперативних втручань.

Вперше розроблена система об'єктивних критеріїв для визначення меж лапароскопічної резекції товстої кишки і обсягів лімфаденектомії у випадках колоректального раку на основі застосування інтраопераційної фотобіопсії і маркування зон дискоординації кишкової моторики.

Визначені клінічні ситуації, які дозволяють застосовувати оригінальні способи первинно реконструктивних лапароскопічних втручань у випадках раку прямої кишки низької локалізації (патент №3790 А) з мінімальним ризиком розвитку локальних рецидивів хвороби.

Розроблений диференційований підхід до застосування мініінвазивних хірургічних способів лікування малігнізованих аденом товстої кишки на основі кількісної оцінки ступню ризику несприятливого результату ендоскопічної поліпектомії.

Вперше обґрунтовано клінічні показання до застосування тотальних колектомій лапароскопічним способом як невідкладних операцій у випадках ускладненого перебігу неспецифічного виразкового коліту.

Подальшого розвиту дістав новий напрямок застосування лапароскопічних технологій у пластично-реконструктивній хірургії: розроблені і вперше застосовані у клінічній практиці методи лапароскопічної ректо - і вагінопексії (патент на винахід №33586 А), а також способи реконструкції піхви алотрансплантатом із сегментів товстої кишки (патент на винахід № 33587 А), які дозволили досягти нового рівня функціональних результатів і косметичного ефекту під час їх клінічної апробації. Пріоритетність отриманих результатів підтверджена ще двома патентами на винахід.

Практичне значення одержаних результатів. Вперше у вітчизняній хірургії розроблено і запроваджено до клінічної практики комплекс лапароскопічних операцій на товстій кишці, який охоплює всі основні різновиди оперативних втручань.

Запропоновані у роботі способи і технічні прийоми лапароскопічних операцій дозволяють дотримуватися онкологічних принципів для традиційної хірургії і виконувати адекватний обсяг резекцій товстої кишки і лімфаденектомії мініінвазивним способом без збільшення ризику локальних рецидивів хвороби.

Застосування нових лапароскопічних способів оперативних втручань для випадків низької локалізації раку прямої кишки, розроблених на основі сучасних даних про поширення ракової пухлини, спричинило суттєве підвищення частки сфінктерозберігаючих первинно реконструктивних операцій. Запроваджено формування утримуючої колостоми на промежині для пацієнтів, котрим доводилося виконувати черевно-промежинну екстирпацію прямої кишки.

Застосування розробленого методу інтраопераційної хромобіопсії лімфатичних вузлів розширює діагностичні можливості лапароскопії, підвищує об'єктивність інформації про наявність осередків малігнізації у черевній порожнині, зокрема у лімфатичних вузлах. Метод індукованої лазером флуоресценції може використовуватися для верифікації адекватності вибраного обсягу лімфаденектомії як у лапароскопічній, так і у традиційній (відкритій) хірургії.

Використання розроблених способів лапароскопічної реконструкції піхви алотрансплантатом з товстої кишки дозволяє одночасно поліпшити і косметичний і функціональний ефект хірургічного лікування такої рідкісної патології, як природжена агенезія вагіни.

Методика кількісної оцінки факторів ризику несприятливого результату ендоскопічної поліпектомії у випадках малігнізації поліпів дозволяє вибірково застосовувати сегментарну резекцію товстої кишки у випадках малігнізації поліпів, що супроводжується на практиці зменшенням кількості рецидивів хвороби.

Запровадження розробленої хірургічної тактики на основі використання лапароскопічних методів операцій дозволило значно поліпшити безпосередні результати операцій: частість післяопераційних хірургічних ускладнень зменшити з 37,4% (у контрольній групі) до 12,7% (у дослідній групі); летальність, відповідно, - з 3,7% до 0; середню тривалість перебування у стаціонарі після операції скоротити з 13,8 до 7,6 ліжко-днів.

Результати досліджень впроваджені в практику хірургічного та проктологічного відділень клінічної лікарні № 18 м. Києва, клінічної лікарні №10 м. Одеси, Донецького протипухлинного центру, обласного онкологічного диспансеру у м. Тернополі, а також включені до навчальних програм кафедри факультетської хірургії №1 Національного медичного університету, лягли в основу елективного циклу "Лапароскопічна хірургія" для студентів VІ курсу медичних факультетів.

Особистий внесок дисертанта. Дисертантом особисто на основі аналізу літератури і власного клінічного досвіду були визначені напрями, мета і завдання дослідження, вибрані методи дослідження, оцінена ефективність різних методів оперативних втручань при захворюваннях товстої кишки, розроблені нові способи (спосіб лапароскопічної низької передньої резекції прямої кишки, спосіб фіксації прямої кишки, спосіб реконструкції піхви в ускладнених умовах, спосіб лапароскопічної екстирпації прямої кишки). Особисто автором виконані всі оперативні втручання та інструментальні дослідження у дослідній групі хворих, оперованих в Україні, проведені всі клінічні спостереження, а також увесь обсяг науково-аналітичної обробки отриманих результатів, їх узагальнення і висновки. Імунологічні дослідження автор виконав спільно з співробітниками НДЛЦ університету (завідувач – професор Яценко В.П), співробітниками лабораторії експериментальної імунології Інституту молекулярної біології та генетики НАН України (завідувач – Сенюк О.Ф), а також співробітниками лабораторії медичного центру “Willis Knighton” (м. Шривпорт, Луїзіана, США, керівники проекту: доктор Норвуд У., доктор Харрисон К.), а біохімічні дослідження – спільно із співробітниками кафедри хімії Національного університету “Києво-Могилянська Академія” (завідувач–проф. Брик М. Т). *

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертації оприлюднені: на міжнародному Українсько-американському конгресі з ендоскопічної хірургії (Одеса, 1997); на міжнародній конференції "Применение сшивающих аппаратов в лапароскопической хирургии" (Санкт-Петербург, 1997); на міжнародному симпозіумі "Нові аспекти гепатології та гастроентерології" (Тифліс, 1998); на науково-практичній конференції "Актуальні проблеми малоінвазивної та ендоваскулярної хірургії"(Київ, 2000); на засіданнях наукового товариства хірургів м. Києва та Київської області у жовтні 1996 р. та квітні 2000 р., на 4-й щорічній конференції Європейського товариства хірургів (Краків, 2000); на І з'їзді лікарів-ендоскопістів України (Київ, 2000); на 8-му міжнародному конгресі Європейської асоціації ендоскопічної хірургії (Ніцца, 2000); на другому українському семінарі "Мініінвазивні технології в сучасній хірургії" (Львів-Київ, 2001); на ІІІ Всеукраїнській науково-практичній конференції з гінекологічної ендоскопії (Одеса, 2001); на Міжнародній науково-практичній конференції "Малоінвазивна хірургія без кордонів" (Тернопіль, 2001); на 17-му світовому конгресі з питань дітонародження і безпліддя (Мельбурн, Австралія, 2001).

Публікації. Основні результати дисертаційного дослідження повністю віддзеркалені у 39 наукових роботах, у тому числі 1 - у монографії, 25 статей - у наукових журналах та збірниках наукових праць (в тому числі 23 - у фахових виданнях, рекомендованих ВАК України), 8 - у матеріалах з'їздів і конференцій. Отримано 5 патентів на винахід.

Обсяг та структура дисертації. Основний текст дисертації викладений українською мовою на 278 сторінках машинопису і складається з огляду літератури, опису матеріалу та методів дослідження, 7-ми розділів власних досліджень. Список літературних джерел охоплює 466 посилань, серед яких 92 публікації українською та російською мовами і 374 - англійською мовою. Робота ілюстрована 58 таблицями та 48 рисунками.

* Автор висловлює щиру подяку співробітникам вищевказаних установ за допомогу під час виконання спільних досліджень.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

У першому розділі проведений огляд літератури, проаналізовані загальні підходи до виконання лапароскопічних операцій на товстій кишці, існуючі технології лапароскопічних втручань і результати їх клінічного застосування з метою лікування як доброякісних пухлин, дифузних запальних уражень товстої кишки, так і колоректального раку. Викладені основні методи оцінки компенсаторно-адаптаційних реакцій макроорганізму у відповідь на операційну травму, представлені результати досліджень імунологічного та антиоксидантного гомеостазу, стресових гормонів, білкового метаболізму.

Матеріал та методи (другий розділ). В основу роботи покладено результати спостереження за 889 хворими з хірургічною патологією товстої кишки, які були оперовані у Проктологічному центрі України, клініках кафедри факультетської хірургії №1 Національного медичного університету ім. Богомольця (233 хворих) і у медичному центрі "Willis - Knighton", м. Шривпорт, Луїзіана, США (656 хворих) за період 1992 - 2001 рр. . З них 464 пацієнти були прооперовані лапароскопічним способом, а 425 - відкритим (контрольна група) - див. табл. 1.

Таблиця 1. Розподіл хворих за різновидами хірургічних втручань

« 1 2 3 4 » К-во Просмотров: 175 Бесплатно скачать Реферат: Лапароскопічная хірургія товстого кишківника >>> Скачать <<< Меню Поиск