Реферат: Лечение и принципы ухода за детьми с миокардитам
Из стационара больных выписывают в состоянии улучшения. Дома им необходимы особые условия. Это же относится к больным с легким течением миокардита, которые оставлены для лечения на дому. У последних обычно не бывает жалоб, самочувствие изменено не резко, температура тела повышена незначительно или нормальная, а проявления болезни заключаются в бледности, повышенной утомляемости. Ребенок становится капризным, порой беспричинно плачет, неохотно бегает, часто присаживается или даже ложится, при активных резких движениях появляется одышка.
Когда ребенок дома, самое главное — скурпулёзное выполнение всех назначений врача. Если предписан постельный режим, ребенка следует удержать от попыток встать, побегать по комнате, ибо такое нарушение режима может стать причиной более серьезных изменений в мышце сердца. Чтобы ребенок не скучал в постели от безделья, следует заинтересовать его игрушками, картинками, книгами, настольными играми. Вместе с больным можно мастерить различные самоделки из подручного материала.
Проведение лечебной физкультуры рекомендуется ребенку даже в постели. Сначала ее делают лежа, затем сидя и, наконец, по разрешению врача, стоя. Какие упражнения делать в каждый из периодов болезни, укажет лечащий врач. Ими сначала овладевают родители, чтобы затем обучить ребенка и проследить за правильным ежедневным выполнением.
В режиме дня ребенка, больного миокардитом, должен быть предусмотрен более длительный дневной и ночной сон, пребывание на свежем воздухе не менее 2—3 часов независимо от состояния больного. Если ему еще нельзя выйти на своих ногах, следует вынести его с кроваткой или положить на раскладушку. Можно организовать сон на балконе.
Дети, перенесшие миокардит, обязательно берутся на диспансерный учет в детских поликлиниках, систематически наблюдаются не только участковым педиатром, но и кардиологом. В целях оздоровления целесообразно в летний период вывозить их на дачу, но и там необходимо строгое соблюдение режима, назначенного врачом. Только по его разрешению можно допустить купание в открытом водоеме или пребывание на солнце. В то же время очень важно для повышения устойчивости детского организма проведение закаливающих мероприятий (водных процедур, воздушных ванн), гимнастики. Большое значение имеет тщательное лечение всех очагов хронической инфекции.
Диагноз считается достоверным, если 1 у пациента имеются два больших критерия либо один большой и два малых, но лишь в том случае, если одновременно существует одно из следующих доказательств предшествующей стрептококковой инфекции: позитивная альфастрептококковая культура, выделенная из зева или положительный тест быстрого определения альфастрептококкового антигена; повышенные или повышающиеся титры противострептококковых антител. Эти критерии представляются весьма жесткими, но они служат серьезной гарантией объективно обоснованного диагноза и необходимым препятствием для чрезвычайно распространенной гипердиагностики ревматизма. Среди больших критериев диагноз кардита как такового в свою очередь требует наличия объективных признаков. К ним относятся одышка, расширение границ сердца, появление четкого мягкого систолического шума на верхушке или проекции митрального клапана, нежного мезодиастолического шума в этой же области или протодиастолического шума на аорте, шум трения перикарда, динамичные и обычно умеренные изменения ЭКГ, в частности атриовентрикулярная блокада I степени. Значительное приглушение тонов сердца, выраженная кардиалгия и нарушения ритма (в частности, пароксизмальная тахикардия) не характер ны. Субъективные расстройства и анамнестические сведения, не подтвержденные документально, не могут служить основанием для диагноза ревматизма. Сочетание повышенной температуры с нормальной СОЭ практически исключает диагноз острой ревматической лихорадки. Необходимо иметь в виду также, что больным ревматизмом совершенно не свойствен «уход в болезнь», невротизация и стремление подробно и красочно описывать свои ощущения. Валено дифференцировать острую ревматическую лихорадку от аллергического (инфекционноаллергического) миокардита, особенностью которого является частая диссоциация между отчетливыми сердечными изменениями и невысокими (часто нормальными) лабораторными признаками (СОЭ, глобулины, фибриноген и др.); пороки сердца никогда не образуются. Больным функциональной кардиопатией свойственны эмоциональная окрашенность жалоб, их многообразие и неадекватность отсутствию объективной сердечной патологии. Наиболее часты жалобы на постоянную боль в области сердца, совершенно не характерную для ревматизма, никогда не наблюдается достоверных признаков органического поражения сердца, лабораторные показатели нормальны.
Принципы лечения миокардита у детей
В первые 7-10 дней больной при легком течении болезни должен соблюдать полупостельный режим, а при выраженной тяжести в первый период лечения — строгий постельный (15-20 дней). Критерием расширения Двигательной активности являются темпы наступления клинического улучшения и нормализации СОЭ, а также других лабораторных показателей. Ко времени выписки (обычно через 40-50 дней после поступления) больного следует перевести на свободный режим, близкий к санаторному. В диете рекомендуется ограничить поваренную соль. При первой или повторных атаках острого ревматизма для эрадикации бетагемолитического стрептококка группы А проводят лечение пенициллином в дозе 1,54 млн ЕД у подростков, и взрослых, 400-600 тысяч ЕД у детей. Продолжительность антибиотикотерапии — 10—14 дней. При непереносимости пенициллина используют макролиды — спирамицин, азитро мицин, рокситромицин, кларитромицин. Длительное и не строго обоснованное применение пенициллина или других антибиотиков при ревматизме нерационально, поскольку на собственно ревматический процесс они не оказывают лечебного действия. Основу патогенетического лечения больных острой ревматической лихорадкой составляет применение глюкокортикоидов и нестероидных противовоспалительных средств. За последние годы установлено, что у взрослых изолированное назначение диклофенакнатрия (вольтарена) или имдометацина в полных дозах (150 мг в сутки в течение 2 мес) приводит к столь же выраженным ближайшим и отдаленным результатам лечения острого ревматизма, как и применение преднизолона. Быструю положительную динамику при этом обнаружили все проявления болезни, в том числе и ревмокардит. В то же время переносимость этих средств (особенно вольтарена) оказалась значительно лучшей. Остается, однако, открытым вопрос об эффективности вольтарена и индометацина при наиболее тяжелых формах кардита (с одышкой в покое, кардиомегалией, экссудативным перикардитом и недостаточностью кровообращения), которые у взрослых практически не встречаются. Поэтому пока при подобных формах болезни (прежде всего у детей), средством выбора являются глюкокортикоиды в достаточно больших дозах. При выраженном ревмокардите и полисерозите преднизолон целесообразно назначать начиная с суточной дозы 0,7-0,8 мг/кг у детей, 20-30 мг у взрослых. После Достижения терапевтического эффекта (обычно — через 2 нед от начала лечения) каждые 5-7 дней дозу преднизолона уменьшают на 2,5 мг вплоть до полной отмены. На проявления малой хореи антиревматические препараты прямо не влияют. В таких случаях к проводимой терапии рекомендуется присоединить люминал либо психотропные средства типа диазепама. Для ведения пациентов с хореей особое значение имеет спокойная обстановка, доброжелательное отношение окружающих, внушение больному уверенности в полном выздоровлении. В необходимых случаях требуется принять меры, предупреждающие самоповреждение пациента в результате насильственных движений. Недостаточность кровообращения при ревматических пороках сердца лечится по общим принципам (сердечные гликозиды, мочегонные и т. п.). Если сердечная декомпенсация развивается в связи с активным ревмокардитом, то в лечебный комплекс необходимо включать антиревматические средства. Однако у большинства больных сердечная недостаточность — результат прогрессирующей миокардиодистрофии в связи с пороком сердца; удельный вес ревмокардита, если его бесспорные клиникоинструментальные и лабораторные признаки отсутствуют, при этом незначителен. Поэтому у многих пациентов с пороками сердца и тяжелыми стадиями недостаточности кровообращения можно получить вполне удовлетворительный эффект с помощью только сердечных гликозидов и мочегонных средств. При стихании активности ревматизма больных целесообразно направлять в местные санатории, однако все методы физиотерапии при этом исключают. Считается возможным курортное лечение даже пациентов с минимальной активностью, но на фоне продолжающегося лекарственного антиревматического лечения и в специализированных санаториях, целесооб разно направлять больных в Кисловодск. Противопоказано курортное лечение при выраженных признаках активности ревматизма (II и III степени), тяжелых комбинированных или сочетанных пороках сердца, недостаточности кровообращения II или III стадии.
Лечение острых миокардитов проводят в стационаре. Проводится лечение основного заболевания (например, саркоидоза). Этиотропное лечение возможно лишь при установленном возбудителе заболевания (например, пенициллин или цефтриаксон при болезни Лайма).
Как правило, при вирусном миокардите не существует специфической терапии, позволяющей предупредить поражение миокарда. В литературе имеются указания на положительный эффект альфа-интерферона на небольшой серии больных с вирусным миокардитом.
Необходимо минимизировать гемодинамические потребности организма. Во время острой фазы заболевания назначают постельный режим, что позволяет также уменьшить внутримиокардиальную репликацию вируса, затем физическая активность расширяется постепенно (Ю.М. Белозеров, 2004). Обычно постельный режим рекомендуют на 10-14 суток.
Диспансеризация детей. После перенесенного миокардита ребенок находится под наблюдением педиатра, детского кардиоревматолога: в течение 4 месяцев после выписки из стационара осматривается 1 раз в месяц, затем на протяжении года – 1 раз в квартал, после этого – 1 раз в 6 мес, по показаниям чаще, при каждом осмотре проводится ЭКГ. Эхо КГ проводится 1 раз в год, по показаниям – чаще. Важны санация хронических очагов инфекции, соблюдение режима дня и отдыха, рациональное питание.
Профилактика
Профилактика ревматизма включает активную санацию очагов хронической инфекции и энергичное лечение острых заболеваний, вызванных стрептококком. В частности, при развитии стрептококкового тонзиллофарингита у лиц молодого возраста с отягощенной наследственностью, неблагоприятными бытовыми условиями рекомендуется лечение инъекциями пенициллина в течение 5 дней с последующей однократной инъекцией бензатинбензилпенициллина. В остальных случаях возможно применение пероральных пенициллинов (в частности, амоксициллина). При непереносимости пенициллинов целесообразно использование макролидов (азитромицина, рокситромицина, кларитромицина, спирамицина и др.). При хроническом рецидивирующем тонзиллофарингите с высокой вероятностью колонизации очага инфекции микроорганизмами, продуцирующими беталактамазы, используют ингибиторзащищенные препараты (амоксициллин/клавуланат — амоксиклав, аугментин), оральные цефалоспорины II поколения (цефуроксим аксетил), а при непереносимости беталактамных антибиотиков — линкосамиды (клиндамицин). Эти мероприятия особенно важны при уже развившемся ревматизме. Если у больного с острой ревматической лихорадкой в анамнезе появились первые признаки предположительно стрептококковой инфекции, то, помимо обязательного 10-дневного курса пенициллинотерапии, он должен в течение этого же срока принимать одно из противоревматических средств, например,: индометацин по 75 мг и т. п. Больным, перенесшим острую ревматическую лихорадку показана вторичная профилактика, оптимальным на сегодняшний день можно считать применение бензатинбензилпенициллина (экстенциллина) в дозе 2,4 млн ЕД 1 раз в 3 нед в течение 3 лет.
Прогноз
Непосредственная угроза жизни от собственно ревматизма возникает крайне редко и почти исключительно в детском возрасте в связи с диффузным миокардитом. У взрослых преимущественно суставные и кожные формы протекают наиболее благоприятно. Хорея чаще сочетается с меньшими изменениями сердца. В основном прогноз при ревматизме определяется состоянием сердца (наличие и тяжесть порока, степень миокардиосклероза). Одним из главных прогностических критериев является степень обратимости симптомов ревмокардита. Непрерывно рецидивирующие ревмокардиты наиболее неблагоприятны. При поздно начатом лечении вероятность формирования пороков увеличивается. У детей ревматизм протекает тяжелее и чаще приводит к стойким клапанным изменениям. При первичном заболевании в возрасте старше 25 лет процесс течет благоприятно, а порок сердца образуется очень редко. Если первая атака ревматизма протекала без явных признаков ревмокардита или последние оказались полностью обратимыми, то можно полагать, что будущие рецидивы также не приведут к формированию клапанного порока. Если со времени установления диагноза конкретного порока сердца прошло более 3 лет, то вероятность формирования нового порока невелика.
Литература
1. Белозеров Ю.М. Детская кардиология. Москва, Медпресс-информ, 2004.
2. Волосовець О.П. Гостра серцева недостатність у дітей: діагностика та лікування // Мистецтво лікування, 2003, № 3.
3. Дерюгин М.В., Бойцов С.А. Хронические миокардиты. – СПб.: ЭЛБИ-СПб., 2005.
4. Коваленко В.Н., Несукай Е.Г. Некоронарогенные болезни серца. Практическое руководство. Киев, Морион, 2001.
5. Коваленко В.Н., Рябенко Д.В. Современные представления о миокардите // Мистецтво лікування. – 2005. – № 9.
6. Кривопустов С.П. Серцева недостатність у новонароджених дітей (лекція) Педіатрія, акушерство та гінекологія, 1996, № 2.
7. Педиатрия. Под ред. Дж. Грефа. Пер. с англ. Москва, Практика, 1997.
8. Dr. Uwe Kuhl. Вирусиндуцированный миокардит и воспали-тельная кардиомиопатия // Medicus Amicus, 2003, № 3.
9. Mason J.W., O'Connell J.B., Herskowitz A. et al. A clinical trial of immunosuppressive therapy for myocarditis. The Myocarditis Treatment Trial Investigators // New Engl. J. Med. – 1995. – Vol. 333, № 5.
10. Nelson Textbook of Pediatrics. Robert M. Kliegman, Richard E. Behrman, Hal B. Jenson, Bonita F. Stanton, 18th edi-tion, Saunders, 2007.
11. Robinson J.L., Hartling L., Crumley E. et al. A systematic re-view of intravenous gamma globulin for therapy of acute myocarditis // BMC Cardiovasc. Disord. – 2005. – Vol. 5 (1).