Класс 3. «Выраженное ограничение обычной физической активности». При­ступы стенокардии имеют место при ходьбе на 100-200 м и подъеме на 1 этаж по лестнице.

Класс 4. «Неспособность выполнять какую-либо физическую активность без дискомфорта». Симптомы стенокардии могут возникать в покое.

Канадская классификация популярна и широко используется, но допустимы в использовании и альтернативные, такие как "Specific Activity Scale" и "Duke Activity Status Index" [33-35] - классификации, основанные в большей степени на оценке про­гноза заболевания.

В клинической практике важным является точное описание факторов, про­воцирующих стенокардию в каждом конкретном случае: уровень нагрузки, дистанция ходьбы, частота и продолжительность приступов стенокардии.

Дифференциальный диагноз симптомов. Если у пациента имеются при­знаки всех из 4-х описанных ранее характеристик стенокардии, или первых двух, то диагноз стенокардии имеет большую степень вероятности. Если клиническая кар­тина не столь типична, то следует предполагать и другие диагнозы. Главные среди них: пищеводный рефлюкс и спазм, язвенная болезнь желудка, желчно-каменная болезнь, болезненные процессы в мышцах, хрящах, ребрах грудной клетки, неспе­цифические боли, связанные часто с чувством тревоги.

Физикальное обследование. Не существует специфических признаков при физикальном обследовании, характерных для стенокардии. В случае некоторых ва­риантов вторичной стенокардии могут выявляться признаки, например, аорталь­ного стеноза. Во время приступа пациенты нередко выглядят бледными, подавлен­ными, покрываются потом. У ряда больных выслушивается 3 или 4 тоны сердца, шум временно возникшей митральной недостаточности.

Оценка сопутствующей патологии. Сопутствующие заболевания часто вы­являются у больных стенокардией. Необходимо выполнить анализ липидного спектра плазмы крови. Провести необходимое клиническое и лабораторное обсле­дование пациентов для исключения анемии, артериальной гипертонии, сахарного диабета, оценить функцию щитовидной железы.

Алгоритм диагностики стенокардии и выбора метода исследования.

В то время как анамнез заболевания нередко позволяет поставить диагноз стенокардии, дополнительные исследования обычно необходимы для подтвержде­ния диагноза, оценки прогноза и выбора наиболее подходящей терапии. Выбор различных стратегий определяется анамнезом, выраженностью симптомов забо­левания. У больных с впервые развившимися симптомами стенокардии у которых диагноз ИБС еще не уточнен, подходы к лечению будут отличаться в сравнении с больными с ранее установленным диагнозом. Выделяют 3 диагностические стратегии.

(1). Основана на истории болезни, данных физикального обследования и ЭКГ в покое. Эта стратегия чаще успешно применяется у пожилых людей с легким тече­нием заболевания, когда необходимой является только медикаментозная терапия без проведения инвазивных вмешательств.

(2). Другой подход основан на функциональной оценке наличия и выраженно­сти ишемии, которая может включать нагрузочные тесты, изотопную визуализацию миокарда с нагрузками или без при помощи талия или технеция-99т, стресс-эхокардиографию и, возможно, нагрузочную радионуклидную ангиографию. У паци­ентов со значительными функциональными изменениями возможно проведение коронарной ангиографии для оценки необходимости инвазивных вмешательств и их выбора. Показания для коронарной ангиографии обсуждаются ниже.

(3). Третья стратегия предусматривает быстрый переход от данных анамнеза, физикального исследования, ЭКГ к выполнению коронарной ангиографии. Этот подход применяется у больных с типичными и выраженными симптомами болезни, нестабильной стенокардией, ранней постинфарктной стенокардией, у пациентов ранним возобновлением симптомов стенокардии после предшествовавшего инва-зивного вмешательства [36].

В клинической практике 2-ая из вышепредставленных стратегий применяется наиболее часто. У пациентов с частыми и выраженными приступами стабильной стенокардии функциональная оценка проводится ранее или в дополнение к ангио­графии. Необходимо учитывать, что симптомы стенокардии не обязательно связа­ны с наличием атеросклеротического сужения коронарных артерий. В связи с чем, дополнительные функциональные тесты часто бывают необходимы при обследова­нии пациентов с атипичной симптоматикой и незначимыми стенозами в коронарных артериях. Такое дополнительное обследование поможет выявить наличие функ­циональных нарушений коронарного кровообращения [37]. Например, у пациента с полной обструкцией одной коронарной артерии (возможно перенесшего инфаркт миокарда ранее) и наличием умеренно выраженного стеноза в другой артерии, перфузионная сцинтиграфия миокарда поможет решить вопрос о целесообразности проведения ЧТКА в области умеренно выраженного стеноза или оперативного вме­шательства на обоих сосудах.

Функциональная оценка: многоступенчатый подход для диагностики ИБС

У пациентов без предшествующего анамнеза ИБС применяется ступенчатый подход для оценки возможности ИБС, основанный на комбинированном анализе таких факторов, как возраст, пол, характеристика болевого синдрома, наличие или отсутствие изменений сегмента ST на ЭКГ во время нагрузочных тестов (Таблица 1 а,б). Вероятность значимого поражения коронарных артерий может быть установ­лена исходя из анализа наличия и степени смещения сегмента ST при физической нагрузке [38,39]. Из таблицы видно, что нагрузочный тест не очень полезен для верификации диагноза стенокардии у мужчин в возрасте 64 года с типичными ангинозными при­ступами. В этом случае даже при отсутствии изменений на ЭКГ во время нагрузочно­го теста вероятность ИБС составляет 79%, в то время как она увеличивается до 99% при депрессии сегмента ST 0.2 mV. В то же время с помощью теста можно оп­ределить толерантность к физической нагрузке, оценить реакцию АД (как индика­тора функции левого желудочка) и прогноз. Диагностическая ценность изменений ЭКГ при нагрузке низкая у бессимптомных пациентов.

Наибольшая диагностическая ценность отмечается у пациентов с промежу­точной дотестовой вероятностью ИБС, например, в интервале 20% и 80%. В по­следующем применяется многовариантный анализ результатов нагрузочных тестов [40,41], в котором вероятность ИБС основана на анализе пороговой ЧСС, депрессии сегмента ST, наличии или отсутствии приступов стенокардии во время выполнения теста, достигнутой пороговой мощности и типу смещения сегмента ST. Такая ком­плексная оценка вероятности ИБС представляется более глубокой, чем простое де­ление результатов тестов на нормальные и ненормальные.

У пациентов с низкой вероятностью ИБС (например, менее 20%) и нормаль­ной толерантностью к физической нагрузке нет необходимости проводить дальней­шие исследования, даже в случаях, когда наличие ИБС нельзя исключить. У пациен­тов с высокой послетестовой вероятностью (>80%) диагноз ИБС может быть вы­ставлен. Если симптомы заболевания умеренно выражены или клиническое течение болезни тяжелое и не контролируется адекватно медикаментозными средствами, показано проведение коронарной ангиографии для определения необходимости коронарных вмешательств.

У пациентов с промежуточной послетестовой вероятностью ИБС (между 20 и 80%) после нагрузочного теста необходимо провести второй неинвазивный тест для выделения групп пациентов с высокой и низкой вероятностью ИБС. В качестве вто­рого теста в зависимости от оборудования и опыта исследователя рекомендуется проведение сцинтиграфии миокарда для оценки перфузии, либо стресс-эхокардиографии (Таблица 2).

В принципе, последовательно проводить тесты для уточнения диагноза тре­буется в случае, если их результаты повлияют на ведение больного, включая профилактические мероприятия. Часто не требуется проведение дополнительных тестов у пациентов с легкой симптоматикой и нормальной толерантностью к фи­зической нагрузке. Напротив, дополнительные нагрузочные тесты или проведение ангиографии необходимо при тяжелой симптоматике, в случае достижения низкой пороговой мощности при отсутствии ЭКГ- признаков ишемии миокарда. Дополни­тельные нагрузочные тесты с перфузионной сцинтиграфией миокарда или эхокар-диографией часто проводятся в следующих случаях.

(1). Пациенты с типичными клиническими проявлениями стенокардии и неин­формативным результатом нагрузочного теста с ЭКГ (гипертрофия миокарда левого желудочка, блокады ножек пучка Гиса); при затруднениях во время выполнения на­грузки из-за наличия экстракардиальной патологии; при нормальных результатах нагрузочных тестов с ЭКГ и наличии выраженных клинических проявлений заболе­вания.

(2). Пациенты с атипичной стенокардией или отсутствием болевого синдрома при наличии положительного нагрузочного теста с ЭКГ.

(3). Пациенты с типичными приступами стенокардии и положительным ре­зультатом нагрузочной ЭКГ в случаях, когда ложноположительные результаты на­грузочного теста нередки, например, у молодых женщин. Диагноз ИБС требует тщательного уточнения в связи с появлением новых эффективных средств для профилактики прогрессирования атеросклероза коро­нарных артерий. В дополнение к советам по отказу от курения, лечению сопутст­вующей патологии - артериальной гипертонии и сахарного диабета, больным с ус­тановленным диагнозом ИБС рекомендуют по показаниям гипохолестеринемиче-ские препараты, наиболее часто из группы статинов. Показано, что эти лекарства замедляют прогрессирование атеросклероза коронарных артерий [43,44], уменьша­ют число "коронарных событий" [45-47]. Поскольку стоимость этих препаратов су­щественна, они должны применяться в основном при вторичной профилактике у больных с документированной ИБС. Поэтому важным является установление диаг­ноза у больных даже с легким течением заболевания, которым, вероятно, не будут показаны какие-либо вмешательства на коронарных сосудах.

Неинвазивные исследования ЭКГ в покое

Всем пациентам с подозрением на стенокардию необходимо записать ЭКГ в 12 отведениях. Хотя нередко ЭКГ в покое может быть не изменена даже у боль­ных с очень тяжелым течением ИБС, ее регистрация позволяет выявить такие при­знаки, как перенесенный инфаркт миокарда, нарушения процессов реполяризации. Кроме того, ЭКГ показывает признаки гипертрофии миокарда левого желудочка, блокады ножек пучка Гиса, синдромы предвозбуждения, аритмии или нарушения проводимости. Эта информация является важной для определения механизмов, ответственных за развитие болевого синдрома, для идентификации групп пациен­тов с высоким риском развития инфаркта миокарда или внезапной смерти.

Нагрузочные тесты с ЭКГ

Для пациентов со стабильной стенокардией следующим исследованием после клинической оценки и ЭКГ в покое является нагрузочный тест с ЭКГ. Проведение нагрузочного теста допустимо после тщательного клинического обследования и анализа ЭКГ в покое. Изменения ЭКГ, возникающие во время нагрузочного теста, позволяют говорить об ИБС с чувствительностью теста около 70% и специфично­стью - около 90%. Результаты нагрузочного теста должны быть оценены опытными специалистами [48,49]. В популяционных исследованиях при низкой вероятности ИБС может быть большим количество ложноположительных тестов. Кроме того, процент ложноположительных нагрузочных тестов большой у женщин с низкой ве­роятностью заболевания. Изменения ЭКГ во время выполнения нагрузочного теста, похожие на ишемические, при отсутствии ИБС могут быть выявлены при синдроме X, лечении сердечными гликозидами, электролитных нарушениях.

Для улучшения специфичности и чувствительности нагрузочного теста с ЭКГ для идентификации ИБС тест должен быть стандартизован с учетом таких факто­ров, как возраст, пол, конституция. Тест может быть проведен и у пациентов, при­нимающих антиангинальные препараты. Затем при необходимости можно провести второй тест без препаратов, в зависимости от клинической задачи [48].

Оценка нагрузочного теста требует учета дотестовой и послетестовой вероят­ности ИБС у пациента, проходящего обследование (смотри таблицы 1а и 16). ЭКГ должна непрерывно регистрироваться, а запись производиться с выбранными ин­тервалами: желательно каждую минуту во время нагрузки и 4-10 минут восстанови­тельного периода. Нагрузочный тест считается "положительным" при наличии го­ризонтальной или косонисходящей депрессии сегмента ST более 0.1 mV в каком-либо из отведений. Такое разделение результатов исследования на «положительный" и "отрицательный" должно быть детализировано. Следует учитывать также не только изменения ЭКГ, но пороговую мощность, увеличение ЧСС, реакцию арте­риального давления, наличие приступа стенокардии. Изменения сегмента ST, свя­занные с ЧСС, являются наиболее надежными для оценки ишемии миокарда, осо­бенно их динамика во времени [40,50]. Может использоваться протокол Брюса или одна из его модификаций на тредмиле или велоэргометре. Мощность нагрузки на велоэргометре дозируется в ваттах (W). Интервал нагрузки составляет 20 W в те­чение 1 минуты, начальная ступень нагрузки от 20 до 50 W, интервал нагрузки может быть уменьшен до 10W у больных с сердечной недостаточностью или вы­раженной стенокардией [48]. При возможности используется стандартный протокол. В дополнение к диагностической ценности нагрузочной ЭКГ, тест играет важную роль в выявлении безболевой ишемии миокарда, определении прогноза для боль­ного стабильной стенокардией и оценке эффекта проводимой терапии.

При наличии критериев для прекращения теста необходимо записать ЭКГ. Время начала изменений ЭКГ, возникновения приступа стенокардии, время нагруз­ки, показатели ЧСС, АД, и скорость восстановления отмечавшихся изменений ЭКГ должны быть проанализированы. Критериями для прекращения нагрузочного тес­та являются следующие.

(1). Симптом-лимитированный тест: т.е. появление болей в сердце, одыш­ки, усталости (рекомендовано использование шкалы Borg [51].).

(2). Комбинация симптомов со значимыми ЭКГ-изменениями.

(3). Соображения безопасности - выраженные изменения сегмента ST (особенно его элевация), аритмии, устойчивое снижение уровня систолического АД.

Амбулаторное мониторирование ЭКГ.

Чувствительность и специфичность изменений сегмента ST для диагностики ИБС ниже нагрузочного теста, но посредством регистрации ЭКГ выявляются при­знаки ишемии миокарда, которые не были спровоцированы физической нагрузкой [52,53]. Мониторирование ЭКГ (холтеровское ЭКГ-мониторирование) в диагностике стабильной стенокардии редко дает дополнительную клиническую информацию свыше той, что выявляется при нагрузочном тесте. Оценка изменений процессов реполяризации при мониторировании ЭКГ требует специальной аппаратуры. Реги­страция ЭКГ в 2-х или 3-х отведениях используется наиболее часто и должна вклю­чать биполярное грудное отведение V5. Некоторые преимущества имеет запись ЭКГ в 12 отведениях.

Эхокардиография в покое