Реферат: Лечение венозных заболеваний. Применяемые типы операций. Профилактика послеоперационного венозного тромбоза

1. Перевязка перфорантных вен и удаление варикозно расширенных поверхностных вен, как источников значительного вено-венозного рефлюкса крови. Однако у некоторых больных они могут оказаться функционально и гемодинамически значимыми коллатералями при тяжелой обструкции глубоких вен, и в таких ситуациях не следует выполнять оперативное вмешательство

Пластика и трансплантация венозных клапанов в реканализированных венах, в частности, путем частичного их замещения сегментом аутовены с нормальным клапаном.

При односторонней сегментарной окклюзии подвздошной вены - выполняется перекрестное сафено-бедренное шунтирование на ножке (операция Де Пальма) или бедренно-бедренное шунтирование с использованием свободного аутовенозного трансплантата или синтетического протеза («Гор-текс»). При односторонней окклюзии бедренной вены - сафено-подколенное или бедренно-подколенное шунтирование. При окклюзии нижней полой вены может быть выполнено ее шунтирование непосредственно в области поражения или экстраанатомически - от бедренной (подвздошной) вены до подключичной вены.

Тромбоэмболия легочной артерии

Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) представляет собой внезапную полную или частичную закупорку легочной артерии или ее ветвей тромбами вен большого круга кровообращения или камер правой половины сердца.

ТЭЛА является относительно распространенной причиной в стационарах различного профиля, преимущественно хирургических и акушерско-гинекологических. Частота фатальной ТЭЛА по данным аутопсий составляет около 50 на 100 000 населения ежегодно.

Несмертельная ТЭЛА по данным различных авторов колеблется в широких пределах - от 23 до 220 человек на 100 000 населения в год. Массивная ТЭЛА прижизненно не распознается врачами у 40-70% больных.

В большинстве случаев (90-95%) источником ТЭЛА являются тромбы, локализующиеся в системе наружной подвздошной вены и реже (5-10%) в бассейне внутренней подвздошной вены и правых отделах сердца. Эмбологенный (флотирующий, или плавающий) тромб, имеющий единственную точку фиксации своей дистальной части, длиной до 20 см и более, чаще всего локализуется в илеокавальном сегменте и является причиной 80% случаев массивной ТЭЛА.

Наиболее часто отрыву тромба легочных артерий от места его прикрепления способствуют значительные колебания давления в грудной и брюшной полостях (натуживание, кашель, физическая нагрузка, увеличивающие объемную скорость кровотока и нарушения сердечного ритма).

Несмотря на улучшение методов диагностики и лечения не прослеживается тенденция к уменьшению частоты летальных исходов, связанных с ТЭЛА. В течение первого часа умирают 11% больных с ТЭЛА и другие 13% - в последствии. Среди больных, которые выжили после первого эпизода ТЭЛА, у 30% возможно повторное ТЭЛА со смертельным исходом у 18% из них. Факторы риска тромбоза глубоких вен нижних конечностей и связанной с ним ТЭЛА представлена выше.

Эмболы заносятся примерно в 60% случаев в оба легких, в 20% - только в правое легкое и в 10% - только в левое. Нижние доли поражаются в 4 раза чаще, чем верхние. В большинстве случаев поражаются крупные и промежуточные легочные артерии.

При ТЭЛА развивается легочная артериальная гипертензия и гипоксемия, которые связаны с обтурацией легочных артерий и нарушением газообмена.

Значительная легочная гипертензия (70-80% мм рт. ст) обычно возникает при окклюзии более 50% артериальных ветвей в ранее здоровом легком. Некоторая степень легочной гипертензии отмечается и при обструкции менее 50% сосудистого русла, что связано с легочной вазоконстрикцией. Выраженность гемодинамических расстройств при тромбоэмболии в основном определяется фактором механической обструкции легочных артерий. Поэтому тактические и лечебные действия должны быть направлены на восстановление легочных артерий.

При массивной эмболии, захватывающей обычно 75% и более легочного артериального русла, уменьшается сердечный выброс и развивается артериальная гипотензия с повышением центрального венозного давления, среднего давления в правом предсердии. При тяжелой гипотензии и шоке ЦВД падает.

Инфаркт легкого наблюдается примерно в 10-25% случаев, возникает через 24-48 ч после ТЭЛА и обусловлен закупоркой бронхиальных артерий и их ветвей, легочной артерии и ее ветвей при недостаточном коллатеральном кровотоке

Острая ТЭЛА является динамичным процессом, свежие тромбы начинают довольно быстро лизироваться в сосудах легких.

В течение нескольких дней или недель даже крупные тромбы могут рассасываться. Однако массивная эмболия может приводить к летальному исходу в течение нескольких минут и часов.

При недостаточном восстановлении проходимости легочных артерий или нарастании их обструкции, вызванной рецидивист ТЭЛА, развивается хроническая легочная гипертензия с нарастающей одышкой и легочным сердцем.

Нелеченный илеофеморальный тромбоз связан с 60-70% случаев легочной эмболии со смертностью до 18%. Смертность при нелеченной венозной гангрене как наиболее тяжелом клиническом проявлении илеофеморального тромбоза составляет около 83%. Посттромбофлебитический синдром наблюдается в 90% случаев. Гепаринизация для лечения глубокого венозного тромбоза уменьшает частоту легочных эмболии до 12% с летальностью менее, чем 1%.

Клиника

Тяжесть клинических проявлений ТЭЛА и ее прогноз непосредственно зависят от величины выключенного из кровообращения легочного сосудистого русла и выраженности гемодинамических расстройств.

Клинические симптомы ТЭЛА не отличаются достаточной специфичностью. Они могут наблюдаться при других кардиореспираторных нарушениях, в связи с чем ошибочный диагноз устанавливается почти в 50% случаев. Иногда ТЭЛА протекает вообще бессимптомно.

Самыми распространенными симптомами являются одышка и тахикардия, свидетельствующие о массивной тромбоэмболии. Затем следуют: затрудненное дыхание, боль в груди (ангинозная), панический страх, беспокойство, обморок, кашель и кровохаркание, цианоз, лихорадка, влажные хрипы, шум трения плевры, циркуляторный коллапс, тромбоз глубоких или поверхностных вен нижних конечностей.

В зависимости от преобладания и сочетания названных симптомов выделяют наиболее характерные синдромы: 1) легочно-плевральный - одышка, цианоз, кашель с кровянистой мокротой, боль в нижних отделах грудной клетки (они обусловлены, вероятно нарушением перфузии и вентиляции легких); 2) кардиальный - боль и чувство дискомфорта за грудиной, тахикардия и гипотония, вплоть до коллаптоидного состояния в связи с коронарной недостаточностью и ишемией миокарда, повышение давления в легочной артерии, цианоз лица и верхней половины туловища; 3) церебральный синдром - потеря сознания, судороги, гимиплегия, связанные с гипоксией головного мозга. Могут быть также - почечный синдром (анурия в связи с гипоксией почек) и болевой абдоминальный синдром, вызванный расширением глиссоновой капсулы при развитии правожелудочковой недостаточности или раздражении правого купола диафрагмы из-за плеврита.

Течение ТЭЛА может быть: 1) молниеносным (смертельным); 2) острым (в течение минут и часов); 3) подострым (продолжительность до нескольких недель); 4) рецидивирующим (с повторным возникновением эмболии).

Диагностика

При подозрении на ТЭЛА необходимо:

1) подтвердить наличие эмболии;

2) установить локализацию эмболов;

3) определить объем поражения легочного артериального русла;

4) выяснить состояние гемодинамики малого круга кровообращения и

5) оценить вероятность рецидива.