Реферат: Легочное сердце

Кислородотерапия. Эффективность медикаментозной терапии ХЛС снижается по мере формирования стойкой легочной гипертензии и гипертрофии миокарда правого желудочка.

Улучшает прогноз кислородотерапия. Устраняя гипоксию, она приводит к улучшению легочной и системной гемодинамики, восстанавливает чувствительность рецепторов клеток к лекарственным препаратам, позволяет приостановить прогрессирование легочной гипертензии, ремоделирование легочных сосудов и улучшить качество жизни больных.

Показанием для кислородотерапии является снижение сатурации артериальной крови кислородом ниже 90% (РаО2 < 60 мм. рт. ст.).

Оксигенотерапию следует проводить постоянно, длительно (не менее 15 ч. в сутки).

Перерывы между сеансами не должны превышать 2 часа подряд. Цель ДКТ – поддержание РаО2 в покое в пределах 60–65 мм. рт. ст. и / или SatO2 >/=90%.

ДКТ проводится с помощью концентратов кислорода. Кислород подается в дыхательные пути обычно со скоростью потока 1–2 л/мин. У наиболее тяжелых больных подача кислорода может быть увеличена до 4–5 л/мин.

В ночное время, при физической нагрузке, воздушных перелетах пациенты должны увеличивать поток кислорода в среднем на 1 литр, по сравнению с оптимальным дневным потоком.

Если больной не может обеспечить себе самостоятельное дыхание, или если, не смотря на проводимую оксигенотерапию, сохраняется тахипноэ (>25 в минуту), в дыхании участвует вспомогательная мускулатура и РаО2 не превышает 60 мм. рт. ст., в таких случаях показана вспомогательная ИВЛ.

Для коррекции умеренной гипоксемии, в качестве альтернативы ДКТ, используют периферические дыхательные аналептики (арминор и др.). Арминор (альмитрина бисмесилат) назначаемый в суточной дозе 1 мг/кг (не более 100 мг/сутки) в два приема тремя курсами (3 месяца прием, 1 месяц перерыв) позволяет улучшить газообмен и поддерживать его на оптимальном уровне.

Бронходилатация. Бронходилататоры назначают больным ХЛС с нарушением бронхиальной проводимости. Выбор и дозировку бронходилататоров зависит от характера респираторного заболевания, выраженности бронхиальной обструкции и индивидуальной переносимости ЛС. Коррекция гемореологических нарушений (профилактика тромбоэмболических осложнений) осуществляется кровопускание (флеботомия) по 200–300 мл. каждые 3–4 дня, в зависимости от АД и самочувствия больного, до нормализации гематокрита, или сеансами эритроферреза, либо назначением антикоагулянтов или антиагрегантов. Кровопускание не только уменьшает вязкость крови, но и снижает давление в легочной артерии.

Гепарин и его аналоги назначают по 5000–15000 ЕД в сутки в ПЖК передней брюшной стенки в течение 10–14 дней под контролем АЧТВ.

Затем, при необходимости, больного переводят на пероральные непрямые антикоагулянты (варфарин, фенилин и др.) под контролем МНО.

При непереносимости антикоагулянтов назначают антиагреганты (курантил, пентоксифиллин, ацетилсалициловая кислота в малых дозах). Показанием к проведению коррекции гемореологических нарушений является повышение гематокрита > 60%.

Вазодилатация. Вазодилататоры применяют для снижения артериального и венозного тонуса, уменьшения венозного возврата крови к сердцу, снижения давления в легочной артерии и правом предсердии, увеличения сердечного выброса.

Для больных ХЛС с гипокинетическим типом кровообращения и нарушением диастолической функции миокарда, препаратами выбора являются пролонгированные формы ингибиторов АПФ и антагонисты рецепторов ангиотензина 2 в минимальных терапевтических дозах, а для больных с гиперкинетическим типом гемодинамики, признаками недостаточности правого желудочка и сопутствующей ИБС – пролонгированные формы нитратов.

Терапия блокатроами кальциевых каналов (нифидипин, дилтиазем) показана больным с обратимой гипоксемической, легочной вазоконстрикцией, сатурацией венозной крови > 63% и / или давлении в правом предсердии > 10 мм. рт. ст., БКК противопоказаны.

Проталандины. Просталандины (эпопростенол, илоплост, берапрост, трептостинил) – мощные эндогенные вазодилататоры с антиагрегационным, антипролиферативным и цитопротективным действием, предотвращают ремоделирование легочных сосудов и уменьшают гиперкоагуляцию.

Терапия простагландинами показана больным с ХЛС 3–4 ФК (по ВОЗ) и при неэффективности БКК. Назначение их больным с ХЛС приводит к достоверному снижению легочной гипертензии, возрастанию сердечного индекса, повышению толерантности к физическим нагрузкам и увеличению продолжительности жизни.

Силденафил – селективный ингибитор цГМФ-зависимой фосфодиэстеразы – вызывает снижение легочного сосудистого сопротивления, давления в легочной артерии и перегрузки правого желудочка. Применяют в разовых дозах 25–100 мг. 2–3 раза в день.

Окись азота (NO) – ионый вазодилататор, седативно действующий на сосуды МКК, не вызывая системной гипотензии, предотвращает и способствует обратному развитию ремоделирования легочных сосудов и правого желудочка.

Окись азота применяют в виде ингаляций через лицевую маску или назальный кататер в концентрации 5–29 partspermillion. Лечение проводят с помощью портативных ингаляционных систем в течение нескольких недель. Окись азота практически не вызывает побочных эффектов и отличается невысокой стоимостью.

Диуретическое лечение. Диуретики применяются при появлении признаков задержки жидкости (уменьшение суточного диуреза, никтурия, увеличение веса пациента, повышение концентрации в крови мочевины и креатинина).

До развития отеков препаратами выбора являются антагонисты альдостерона (верошпирон, сприронолактон), которые оказывают также вазодилатирующее и бронхорасширяющее действие.

При отеках, рефрактерных к антагонистам альдостерона, используют более мощные диуретики (бринальдикс, фуросемид и др.) короткими курсами.

При проведении диуретической терапии потеря жидкости не должна превышать 2 литра в сутки, так как чрезмерное уменьшение внутрисосудистого объема жидкости приводит к снижению сердечного выброса, развитию гипокалиемии и метаболического алкалоза, который у пациентов с хронической дыхательной недостаточностью может вызвать угнетение дыхательного центра.

У больных с эритроцитозом и высоким гематокритом, во избежание развития ДВС-синдрома, применение диуретиков становится возможным только при коррекции этих показателей.

Сердечные гликозиды. Назначение сердечных гликозидов (дигоксин и др.) в/в, внутрь, больным ХЛС патофизиологически аргументировано только в случаях, если у них имеется мерцательная аритмия и / или недостаточность левого желудочка.

При развитии опасных для жизни желудочковых аритмий назначают антиаритмические ЛС, не угнетающие дыхательный центр (хинидин, новокаинамид и др.). В критических ситуациях применяют электроимпульсную терапию.

Профилактика