Реферат: Ліпідний профіль та якість життя хворих на хронічну хворобу нирок V стадії, які лікуються програмним гемодіалізом

Наукова новизна отриманих результатів. На підставі результатів комплексного клініко-лабораторного дослідження хворих на ХХН V ст., які лікуються ПГД, набула подальшого розвитку проблема гіперліпідемії як фактора ризику атеросклерозу і доцільності використання гіполіпідемічної терапії у даної категорії пацієнтів.

Встановлено, що порушення ліпідного обміну у хворих на ХХН полягають не тільки в збільшенні концентрації у крові атерогенних ліпідних фракцій, а і в якісній трансформації структури ЛП як низької, так і високої щільності. Показано, що якісна трансформація в їх структурі полягає в зміні співвідношення між апопротеїновою та ліпідною частинами ЛП. Причому, вказані порушення розвиваються у всіх хворих на ХХН V стадії.

Вперше представлено алгоритм оцінки тяжкості перебігу ХХН V ст., які лікуються ПГД. Виділені критерії, що дозволяють достовірно оцінити тяжкість перебігу ХХН на підставі дослідження показників ліпідного обміну і клінічних факторів, таких як ступінь підвищення артеріального тиску, зниження швидкості клубочкової фільтрації, зниження вмісту ХС в ЛПВЩ та ін.

Вперше встановлено, що застосування аторвастатину дозволяє досягти перерозподілу ХС від фракцій ЛПНЩ до фракції ЛПВЩ, а також призводить до зворотного розвитку деструктивних процесів якісної трансформації як в ЛПНЩ, так і в ЛПВЩ.

Доведено, що у хворих на ХХН V ст. дисліпідемія (ДЛП) розвивається ще до початку лікування ПГД, а її тип і вираженість не залежать від віку, статі, нозології і тривалості первинного захворювання нирок. Зі збільшенням тривалості “діалізного віку”, порушення ліпідного обміну у крові зазнають все більш глибоких змін і набувають різного характеру, включаючи всі ліпідні фракції та апопротеїни ліпопротеїдів.

Визначені та науково обгрунтовані показники ЯЖ, що являють собою достовірні критерії стану хворих та оцінки ефективності гіполіпідемічної терапії пацієнтів з ХХН V ст.

Практичне значення отриманих результатів. На основі дослідження порушень ліпідного метаболізму у хворих на ХХН V стадії розроблений діагностичний алгоритм оцінки тяжкості перебігу цієї хвороби. Використання даного алгоритму дозволить лікарям відділень ПГД більш диференційовано проводити медикаментозну терапію з урахуванням деяких клінічних показників, а також показників, що характеризують стан ліпідного обміну. Обґрунтовано доцільність диференційованого призначення гіполіпідемічних препаратів з урахуванням типу ДЛП та особливостей порушень ліпідного обміну у хворих на ХХН V ст. Доведено ефективність гіполіпідемічної терапії з використанням аторвастатину у пацієнтів з хронічною хворобою нирок V ст. Вперше запропоновано використання показників ЯЖ як критеріїв оцінки стану і ефективності гіполіпідемічної терапії у хворих на ХХН V ст., які лікуються ПГД.

Результати дослідження впроваджено у роботу нефрологічного відділення Миколаївської обласної лікарні, нефрологічного відділення Херсонської обласної клінічної лікарні, відділення хронічного гемодіалізу Запорізької обласної лікарні, нефрологічного відділення дитячої міської лікарні № 16 м. Харкова, нефрологічного відділення міської лікарні № 26 м. Харкова, нефрологічного відділення Інституту терапії ім. Л.Т.Малої, а також у відділення хронічного гемодіалізу Харківського обласного клінічного центру урології і нефрології ім.В.І.Шаповала.

Особистий внесок дисертанта. Автор самостійно провела інформаційний пошук і науково-практичну оцінку наявної літератури по темі дисертації, визначила мету і задачі дослідження, шляхи їх досягнення. Автором відібрані, обстежені хворі на ХХН V стадії, що перебувають на лікуванні ПГД і в динаміці терапії. Оформлені і підготовлені до друку всі розділі дисертаційної роботи і автореферат.

Апробація результатів дисертації. Матеріали дисертації представлені та обговорені на республіканській науково-практичній конференції “Досягнення і перспективи розвитку у клініці внутрішніх хвороб” (м. Харків, 2001); XIV Всеукраїнській науково практичній конференції нефрологів “Реабілітація хворих нефрологічного профілю” (м. Ужгород, 2003); на науково-практичній конференції “Атеросклероз та атеротромбоз: патогенез, клініка, лікування” (м. Харків, 2003), VІІ міжнародній конференції “Артеріальна гіпертензія і ІХС: досягнення і перспективи” (м. Харків, 2003), міжнародній нефрологічній конференції “Білі ночі” (м. Санкт-Петербург, 2003), на III з'їзді трансплантологів України (м. Донецьк, 2004), на XLI Всесвітньому конгресі по діалізу та трансплантації (м. Лісабон, Португалія); на XLII конгресі Європейської асоціації діалізу та трансплантації (м.Стамбул, Туреччина, 2005), на науково-практичних конференціях кафедри пропедевтики внутрішньої медицини №2 ХДМУ (2002-2005 рр.). Апробація результатів дисертації проведена на спільному засіданні співробітників кафедри урології і кафедри пропедевтики внутрішньої медицини №2 ХНМУ. Проведення досліджень схвалено комітетом з біоєтики ХНМУ.

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 17 наукових робіт, з них 7 – в наукових спеціалізованих журналах, затверджених ВАК України, 10 – в матеріалах і тезах доповідей на з'їздах і конференціях. За темою роботи одержано 4 патенти України на винахід.

Структура дисертації. Текст дисертації викладений на 142 сторінках машинописного тексту. Складається з вступу, 5 розділів, узагальнення та аналізу результатів дослідження, висновків, практичних рекомендацій, списку використаних джерел, який містить 203 найменування (65 кирилицею і 138 латиницею). Робота ілюстрована 24 рисунками, містить 35 таблиць і 2 додатки.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали і методи дослідження. Обстежено 112 пацієнтів з ХХНV ст., серед яких було 63 чоловіка (56 %) і 49 жінок (44 %). Всі хворі перебували на лікуванні у відділенні хронічного гемодіалізу Харківського обласного клінічного центру урології і нефрології. 104 пацієнта отримували сеанси ПГД 3 рази на тиждень з тривалістю одного сеансу 4 години, і 8 пацієнтів отримували 2 сеанси ПГД на тиждень з аналогічною тривалістю. Таким чином, діалізний час у середньому склав 11,7±0,3 години на тиждень, а середній “діалізний вік” склав 30,4±3,2 місяці. Надана доза діалізу по КT/V склала 1,18±0,2, а міждіалізна надбавка ваги 2,7±0,1 кг, що свідчило про адекватний діаліз. Всім хворим проводили бікарбонатний ПГД на апаратурі „Fresenius 4008S” через постійний судинний доступ у вигляді артеріовенозної фістули.

Вік хворих коливався в межах від 17 до 63 років, складаючи у середньому 41,1±3,3 роки. Контрольну групу склали 15 здорових осіб, які за статтю та віком відповідали групі обстежених пацієнтів. З основної групи обстежених пацієнтів була виділена підгрупа хворих (27 пацієнтів), які одержували препарат аторвастатин в добовій дозі 10 мг протягом 8 тижнів.

Стан ліпідного обміну оцінювали за наступними показниками: загальні ліпіди (ЗЛ), в-ліпопротеїди (в-ЛП), ЗХС, ТГ, холестерин ліпопротеїдів високої щільності (ХС ЛПВЩ), холестерин ліпопротеїдів низької щільності (ХС ЛПНЩ), холестерин ліпопротеїдів дуже низької щільності (ХС ЛПДНЩ), апопротеїн А 1 (апо-А1), апопротеїн В (апо-В); крім цього були розраховано чотири коефіцієнти атерогенності (апо-В/апо-А1, ХС ЛПНЩ+ХС ЛПДНЩ/ХС ЛПВЩ, ЗХС-ХС ЛПВЩ/ХС ЛПВЩ, ХС ЛПНЩ/ХС ЛПВЩ) і один антиатерогенний коефіцієнт (ХС ЛПВЩ/ЗХС-ХС ЛПВЩ).

Для оцінки ЯЖ пацієнтів, які отримують лікування ПГД, використовували опитувальники SF–36 та Kidney Disease Quality of Life (KDQOL) у власній модифікації.

Оцінку ЯЖ хворого проводили перед початком ПГД, а потім один раз на два місяці. Всі пацієнти заповнювали анкету з подальшим аналізом, оцінкою результатів і розрахунком індивідуального показника ЯЖ – чим вище бал, тим краще ЯЖ хворого. Оцінка отриманих даних проводилася за шкалою важкості обмежень від 1 (при нездатності виконати задачу) до 5 балів (якщо задача виконується досить добре). Узагальнену оцінку отриманих даних проводили за п'ятибальною шкалою обмежень з використанням опитувальника, складеного на основі категорій МКФ.

У всіх обстежених пацієнтів була проаналізована структура і ступінь вираженості обмежень життєдіяльності (ОЖД). За допомогою опитувальника, складеного на підставі категорій МКФ, вивчалися домени здоров'я, зміни в яких, найбільш суттєві у пацієнтів з ХХН: мобільність, самообслуговування і повсякденна побутова діяльність. Як додаткові критерії використовувалися показники ЯЖ до початку і після закінчення 8-тижневого курсу прийому аторвастатину.

Для оцінки інформативності показників, що вивчаються, використовували патометричний метод за описом Е.В.Гублера (1990), який включає визначення діагностичного коефіцієнту (ДК) досліджуваної ознаки за формулою n(x)= 5lg P(x/A2)/P(x/A1), де n – діагностичний критерій (бал), х – вірогідність дискретної величини ознаки, А – вірогідність стану; а також визначення загальної інформативності ознаки (показника) за формулою: I(х)=0,5 (Р2-Р1)5lg P2/P1, де I – інформативність.

Результати дослідження та їх обговорення.За індивідуальним аналізом результатів дослідження ліпідного метаболізму у пацієнтів з ХХН V ст. нами була відмічена наявність різних типів ДЛП лише у 61 пацієнта (54%), тоді як у 51 пацієнта (46%) не були виявлені зміни концентрацій ЗХС і фракцій ЛПНЩ. Необхідно відзначити, що у даної категорії пацієнтів на фоні нормальних концентрацій атерогенних фракцій ЛП були виявлені зміни в них вмісту апопротеїнів і ЛПВЩ.

Було виявлено достовірне підвищення концентрації в-ЛП (3,1±0,14 г/л, р<0,01) порівняно з контрольною групою і нормальні значення ЗЛП. Концентрації ЗХС були вищими за контрольні показники у 34 пацієнтів. Причому у 4 пацієнтів ці значення перевищували 10 ммоль/л. Середні значення в групі обстежених пацієнтів були наступними: ЗХС – 5,91±0,22 ммоль/л, ХС ЛПНЩ – 4,02±0,2 ммоль/л. Ці значення є підвищеними по відношенню до контрольних, але це підвищення носить характер тенденції (p>0,05).

Рівень ТГ у 35 пацієнтів перевищував 1,9 ммоль/л, що було достовірно відмінне від контрольних показників. Проте, в цілому по групі обстежених пацієнтів, середні концентрації ТГ не відрізнялися від контрольних показників (1,43±0,14 ммоль/л) (табл.1).

Таблиця 1.

Показники ліпідного обміну у хворих на ХХН V ст. і групи контролю

Показники	Групи обстежених осіб
	ХХН V ст.	Контроль
ЗЛП, г/л	6,4±0,29	6,5±0,2
в-ЛП, г/л	3,1±0,14*	2,8±0,04
ЗХС, ммоль/л	5,9±0,22**	5,0±0,45
ТГ, ммоль/л	1,4±0,14	1,1±0,18

* - р<0,01

** - 0,1>р> 0,05

Концентрація ХС ЛПДНЩ складала 0,9 ммоль/л і вище, що достовірно відмінне від контролю. В цілому ж по групі хворих на ХХН V ст. концентрація ХС ЛПДНЩ (0,71±0,09 ммоль/л) статистично не відрізнялися від середніх значень контрольної групи. Підвищення вмісту ХС ЛПНЩ (4,02±0,2 ммоль/л) носить характер тенденції в порівнянні з показниками контрольної групи. Достовірне зниження концентрації ХС ЛПВЩ виявлено у 86 пацієнтів. Середні значення цього показника достовірно відрізнялися від контрольних, і складали 1,02±0,04 ммоль/л (р < 0,01) (табл.2).

Таблиця 2.

Вміст ХС в ліпопротеїдах у хворих на ХХН V ст. і групи контролю

Показники	Групи обстежених осіб
	ХХН V ст.	Контроль
ХС ЛПДНЩ, ммоль/л	0,71±0,09	0,51±0,09
ХС ЛПНЩ, ммоль/л	4,02 ± 0,2**	3,13± 0,47
ХС ЛПВЩ, ммоль/л	1,02±0,04*	1,35±0,06