Реферат: Малоінвазивні методи в лікуванні гастродуоденальних виразок, що кровоточать, у хворих похилого та старечого віку

Ендоскопічна гідроелектрокоагуляція триваючої кровотечі за допомогою спеціального ендоскопічного зонду СД-4 застосовувалася при лікуванні 242 хворих (24,4 %).

Склерозування зони кровотечі проводилося у 95 (9,5 %) пацієнтів. Ізольоване обколювання зони кровотечі фібриновим клеєм - у 51 (5,1%) хворого.

Використання ендоскопічних кліпс фірми «Оlумрus» по запропонованою фірмою методиці для зупинки кровотечі було виконано 14 хворим (1,4 %).

Аплікаційні методики локального гемостазу використовували у 121 (12,1 %) хворого з стигмами недавньої кровотечі (FIIA, FIIB).

Був проведений аналіз результатів використання різних методів локального гемостазу.

Нами відзначено, що найбільш стійкий гемостатичний ефект був отриманий при використанні комбінованого методу ендоскопічного гемостазу з використанням фібринового клею і лазерного випромінювання АІГ-лазера. При цьому рецидив кровотечі спостерігався лише в 7 (3,1 %) випадках, що потребувало повторного ендоскопічного локального гемостазу.

Застосування тільки лише лазерної фотокоагуляції в меншій мірі дозволило досягти бажаних результатів. Рецидивні кровотечі спостерігалися у 40 хворих (16% випадків) і залежали від розмірів виразкового дефекту і калібру судини, що кровоточить.

Відособлене застосування методу обколювання виразкового дефекту фібриновим клеєм, також не принесло тих результатів, що удалося досягти в сполученні цього методу з лазерною фотокоагуляцією. Рецидив кровотечі спостерігався в 5 хворих (11 % випадків).

Використання гідроелектрокоагуляційного методу, так само як і методу ендоскопічного введення склерозуючих препаратів, нерідко приводило до повторних кровотеч, зв'язаним із глибокими некротичними ушкодженнями стінки шлунка чи дванадцятипалої кишки. Рецидив кровотечі спостерігався в першому випадку в 46 хворих (19 % випадків), а в другому – у 28 пацієнтів (19 % випадків).

Ендоскопічне кліпіювання було досить складною ендоскопічною маніпуляцією, до того ж і не завжди ефективною, через часту фіброзну зміну тканин в зоні виразкового дефекту, що не дозволяло надійно встановити кліпси на судину, що кровоточить. Рецидив кровотечі відзначався у 5 хворих (36 % випадків).

Усім хворим через 2-4 години, 12 годин, 24 години, на 2; 3; 5 і 7 добу проводилося контрольне ендоскопічне дослідження (моніторинг по В.І. Нікішаєву) з оцінкою стану джерела кровотечі по Forrest. При необхідності виконувався повторний ендоскопічний гемостаз на тлі консервативного лікування з застосуванням блокаторів протонової помпи, а також обов'язковою ерадикацією Не1ісоbасtег ру1оrі по загальноприйнятих схемах.

Основним завданням ендоскопічного моніторингу було:

1) Контроль ефективності проведеного ендоскопічного гемостазу.

2) Раннє виявлення рецидиву кровотечі (до появи клінічних ознак).

3) Активні повторні міри МЕВ для посилення локального гемостазу і профілактики рецидиву кровотечі.

4) Остаточна верифікація джерела кровотечі у важких діагностичних випадках.

Дані контрольної ендоскопії визначали подальшу тактику лікування хворого.

Як показав наш аналіз ефективності ендоскопічного локального гемостазу, не у всіх хворих він є остаточним. У значної частини пацієнтів виникали рецидиви кровотеч, що вимагало термінового оперативного втручання. З огляду на це, нами розроблені оригінальні види локального гемостазу з застосуванням як ендоскопічної, так і лапароскопічної техніки.

Ці методи були використані в 24 пацієнтів з неефективним ендоскопічним локальним гемостазом і виниклим рецидивом кровотечі (РК). Серед пацієнтів чоловіків було 14, жінок – 10. Вік хворих коливався від 53 до 87 років. Усі вони мали важку супутню патологію, що значно погіршувало сприятливий прогноз активної хірургічної тактики лікування. За даними ургентної гастродуоденоскопії відповідно до класифікації Fоггеst спостерігалася активна кровотеча – F1А и F1В з виразкових дефектів шлунка в 16 пацієнтів і з виразок дванадцятипалої кишки в 8 хворих.

При ендоскопічному дослідженні виразок шлунка, що кровоточать, виявлено, що у 7-ми хворих виразковий дефект знаходився в області верхньої третини тіла шлунка, у 9-ти - в області малої кривизни кута шлунка. Діаметр виразок, складав у 7-ми хворих - 1,5 - 2 см, у 5-ти хворих - 2,5 - 3 см, у 2-х хворих - більш 3 см. При ендоскопічному дослідженні дванадцятипалої кишки у 8 хворих виразки локалізувалися на передній чи передній бічній стінці дванадцятипалої кишки. Діаметр виразки в 4 хворих був від 1,5 до 2 см, у 4 - більш 2 см.

Зважаючи на те, що усі хворі мали важкі супутні захворювання (у 5-ти хворих відзначалася патологія з боку нирок, 7 хворих раніше перенесли вірусний гепатит, у 6‑ти хворих була гіпертонічна хвороба III-IV ступеня) безпосередньо при ендоскопічному дослідженні проводився тимчасовий локальний гемостаз судин, що кровоточать. Надалі для остаточної зупинки кровотечі нами використовувалися декілька принципово нових методик ендолапароскопічного прошивання зони шлунково-кишкової кровотечі. Лапароскопічне обшивання виразок шлунка, що кровоточать, і дванадцятипалої кишки за розробленими оригінальними методиками було виконано у 12-ти з 24 хворих.

У 6-ти хворих використана оригінальна методика прошивання зони кровотечі (Деклараційний патент на винахід 66243А) з використанням розробленої нами спеціальної ендоскопічної голки для прошивання при ендоскопії. (Деклараційний патент на винахід 64637А).

У 6-ти хворих проводилися внутрішлункові лапароскопічні втручання, спрямовані на прошивання джерела кровотечі.

У всіх хворих прооперованих ендолапароскопічним методом вдалося надійно зупинити кровотечу. Ускладнень, зв'язаних із прошиванням шлункової чи дуоденальної стінки, таких як перитоніт, неспроможність швів або кровотеча нами не спостерігалося. В одному випадку розвився підпечінковий абсцес, що потребував пункційного дренування під контролем УЗД, з наступним видужанням хворого.

Тривалість ендолапароскопічних операцій складала від 35 до 55 хвилин. Рецидивної кровотечі ми не спостерігали в жодному випадку. Летальних наслідків не було.

У хворих похилого і старечого віку з виразковими шлунково-кишковими кровотечами і важкою супутньою патологією, при високому ризику несприятливого результату лапаротомної операції, як показав наш досвід, використання нових методів ендолапароскопічного гемостазу дозволяє уникнути розвитку важких післяопераційних ускладнень і летальних наслідків. Сполучення ендоскопічного і лапароскопічного підходу з механічним лигіюванням судини, що кровоточить, значно зменшує імовірність рецидиву кровотечі.

Аналіз представлених результатів переконливо доводить, що використання комбінованого методу ендоскопічного локального гемостазу з використанням фібринового клею і фотокоагуляції дозволяє значно знизити (у 3 рази) кількість операцій, виконуваних у хворих з активною кровотечею (FIA, FIB) і високим ризиком РК (FIIA і FIIB). Так у групі В хворих, у яких використовувалися методики ендоскопічного локального гемостазу, частота ургентних операцій на висоті кровотеч склала всього 16 %, у той час як у групі А ургентні операції виконувалися у 47,5 % (р<0,05) пацієнтів.

У групі В найчастіше (у 69,2 % хворих) виконувалися відстрочені оперативні втручання, які проводилися після стабілізації стану хворих, виведення їх з геморагічного шоку з корекцією анемії та адекватною передопераційною підготовкою. Саме після таких оперативних втручань спостерігалася найменша післяопераційна летальність (0,5 %) і найменше число ускладнень - 1,1 %. Водночас післяопераційна летальність після термінових операцій на висоті кровотеч в обох групах була досить високою (7,1% і 13,8 % відповідно). Незважаючи на використання мінімальних за обсягом оперативних втручань, частота післяопераційних ускладнень при операціях на висоті кровотечі досягала 30 % у групі В с використанням МЕВ і 38 % у групі А.

Використання вдосконалених методів ендоскопічного локального гемостазу з застосуванням ендоскопічного моніторингу і сучасної медикаментозної противиразкової терапії дозволило у 89 % хворих домогтися надійного гемостазу і уникнути необхідності термінового оперативного втручання.