Реферат: Медиастинит

1. Введение

2. Классификация

3. Этиология и патогенез

4. Микробиология

5. Патофизиология

6. Клиника

7. Диагностика

8. Послеоперационный медиастинит

9. Лечение

Введение

МЕДИАСТИНИТ-серозное или гнойное воспаление клетчатки средостения. Возникает при воспалительных заболеваниях или перфорациях органов средостения; лимфадените с абсцедированием, эмпиеме плевры, абсцессе легкого с перфорацией в средостение. В последние годы участились медиастиниты, обусловленные инструментальными перфорациями пищевода, трахеи, бронхов. Инфекция может попасть в средостение и непрямым путем (лимфогенным) при воспалительных изменениях соседних органов: легких, ребер, шеи. Основная локализация воспалительного процесса - верхнее средостение. Основными этиологическими факторами являются инструментальные перфорации и распространение одонтогенных флегмон шеи на клетчатку средостения.

Медиастинит - угрожающее жизни состояние, которое сопровождается высокими показателями летальности в случаях поздней диагностики и неадекватного лечения. Медиастинит является осложнением часто встречающихся инфекционных заболеваний, но все же большинство случаев медиастинита в мире связано с проведением кардиохирургических вмешательств. В США при количестве операций на сердце более 600 000 в год медиастинит возникает примерно в 1% случаев.

Развитие медиастинита сопровождается удвоением непосредственной и отдаленной (в течение двухлетнего периода) летальности (некоторые исследования демонстрируют уровень летальности до 47%). В работе J.H. Braxton et al. показано, что при проведении операций коронарного шунтирования у 36078 больных медиастинит развился у 418 (1,16%). Частота летального исхода была статистически значимо выше в группе, где медиастинит осложнил течение послеоперационного течения, чем без него (11,15 на 100 человеко/лет и 3,81 на 100 человеко/лет соответственно, Р<0,001). В отдаленном периоде - через 6 месяцев после операции, - эти показатели составили, соответственно, 5,7 и 2,66 смертей на 100 человеко/лет, Р<0,001 [15]. По другим данным, развитие медиастинита также негативно сказывается не только на непосредственной выживаемости пациентов, но и на отдаленных результатах лечения. Так, летальность в первые 90 дней после операции в группе больных с медиастинитом составила 11,8%, в группе без медиастинита 5,5%. Аналогичный показатель в период с 1 по 2 год после операции составил 8,1% и 2,3% [92].

Кроме того, увеличиваются длительность госпитализации и стоимость лечения. Последнее объясняется дополнительными затратами на диагностику этого осложнения и полный комплекс интенсивной терапии, сопровождающий серию повторных оперативных вмешательств. По мнению J.B. Rich et al., стоимость лечения медиастинита после проведения кардиохирургических вмешательств сопоставима со стоимостью терапии такого осложнения, как острая почечная недостаточность [112].

В клиниках некардиохирургического профиля с медиастинитом чаще всего сталкиваются стоматологи, общие и торакальные хирурги. Как правило, доминирует нисходящий медиастинит как осложнение одонтогенной инфекции. Инфекция попадает в средостение по клетчаточным пространствам, фасциальным футлярам или лимфогенно. Подобные формы заболевания, вызванные орофаригеальными анаэробами или анаэробно-анаэробными ассоциациями, отличаются злокачественностью течения, преимущественным некрозом клетчатки и нередко осложняются эмпиемой плевры. По сути, процесс на шее и в средостении протекает по типу некротизирующего фасциита.

Классификация

Медиастиниты, как и воспалительные заболевания иных локализаций, бывают: а) острыми и хроническими; б) по происхождению: первичные и вторичные; в) по этиологии: раневыми, перфоративными, послеоперационными; г) по локализации: переднем, заднем средостении; д) по распространенности: локальные, разлитые; е) осложненные и неосложненные.

В 1996 году R.M. El Oakley и J.E. Wright предложили следующую классификацию раневой инфекции в области грудины [42]:

1. медиастинальная дегисценция (Mediastinal dehiscence) – расхождение раны и костных структур без признаков инфекции и при отрицательных результатах микробиологического исследования

2. медиастинальная раневая инфекция (Mediastinal wound infection) – клинически или микробиологически доказанная инфекция престернальных мягких тканей или остеомиелит грудины:

а) поверхностная раневая инфекция (Superficial wound infection) – инфекция, локализованная в престернальных мягких тканях;

б) глубокая раневая инфекция или медиастинит (Deep wound infection or mediastinitis) – остеомиелит грудины без или с вовлечением глубоких структур средостения.

Послеоперационный медиастинит принято разделять на пять типов по Further:
- Тип I – возникает в течение 2 недель после операции при отсутствии факторов риска

- Тип II – возникает через 2-6 недель после операции при отсутствии факторов риска

- Тип III - тип I и тип II при наличии факторов риска

- Тип IV - типы I, II, III после одного или более неудачных курсов лечения
- Тип V – возникает более, чем через 6 недель после операции.

Нисходящий некротизирующий медиастинит предложено классифицировать на [43]:

- локализованный медиастинит (тип 1) – процесс распространяется по верхнему средостению, выше карины трахеи

- диффузный (тип 2А) – процесс распространен в переднем нижнем средостении

--> ЧИТАТЬ ПОЛНОСТЬЮ <--