Реферат: Медицинское страхование 4
Недостатки:
1. метод стимулирует увеличение сроков пребывания пациентов на больничной койке. Поскольку основная нагрузка в стационаре приходится на первые дни пребывания больного, а последующие дни лечения обходятся намного дешевле, у больницы появляется заинтересованность в увеличении числа менее «дорогостоящих» дней лечения;
2. этот метод слабо учитывает различия в интенсивности и стоимости лечения больных с разными диагнозами.
2. Оплата законченного случая стационарного лечения. Этот метод отражает реальную структуру работ в стационаре. В качестве единицы расчетов принимается законченный случай по отдельным диагнозам или чаще – по диагностическим группам. В отдельную группу выделяются заболевания с примерно одинаковыми затратами на лечение. Для каждой группы устанавливается единый тариф. При расчете используются медико-экономические стандарты.
Оплата за пролеченного больного осуществляется не на основе фактических затрат, а по заранее определенной стоимости лечения законченного случая.
Достоинство метода в том, что возникает заинтересованность в интенсификации лечения и сокращении срока госпитализации. Больница не заинтересована держать пациента до окончания нормативного срока госпитализации.
Недостатки метода:
1 . так как оплачивается фактическое число случаев, то возникающая экономия от сокращения сроков госпитализации может легко перекрываться потерями от наращивания необоснованных госпитализаций. Общее число койко-дней будет расти.
2 . больница заинтересована в снижении объема услуг;
3. большинство случаев госпитализации стараются отнести к группе с более высокими ставками возмещения;
4. возникает стимул к увеличению повторных госпитализаций. Один и тот же случай лечения превращается в два случая, подлежащих оплате.
Эти недостатки могут компенсироваться проведением медико-экономической экспертизы.
3. Метод оплаты на основе плановых объемов стационарной помощи — это метод стимулирования конкуренции медицинских организаций. План-заказ страховщика может размещаться на конкурсной основе. При этом важно обеспечить возможность сравнивать параметры заявок, с которыми выступают отдельные организации. Это важно не только для страховщика как покупателя медицинской помощи, но и для самих медиков. На такой основе можно корректировать заявки с учетом действий других организаций.
Параметры конкурсного отбора — это, прежде всего, объемы помощи, которые больница готова оказать, а также требования к качеству медицинских услуг. Последние формируются органом управления здравоохранения и страховщиком. Предпочтение отдается тем больницам, которые способны обеспечить более высокие показатели качества.
Кроме того, конкурсное размещение заказа может быть основано на цене услуг.
3. Тарифы на медицинские услуги в системе ОМС.
Страховая система оплаты медицинской помощи по своей сути является адресной. При этом важно, чтобы застрахованным и страхователям была предоставлена реальная возможность осуществления контроля за использованием страховых средств. Главная проблема страховой медицины заключается в необходимости обеспечения реальной доступности медицинской помощи для застрахованных. Решение этой проблемы требует оптимального распределения финансовых ресурсов на оплату медицинской помощи, оказываемой различным группам населения.
С 1993 года в России началось формирование механизмов финансового взаимодействия и расходования средств в системе обязательного медицинского страхования (ОМС). В соответствии с действующим законодательством страхователи в обязательном порядке перечисляют страховые взносы в территориальные фонды ОМС, которые аккумулируют их и за их счет в последующем осуществляют финансирование страховщиков (то есть страховых медицинских организаций или филиалов территориального фонда обязательного медицинского страхования) по заранее рассчитанным дифференциальным среднедушевым нормативам.
Медицинские учреждения, независимо от формы собственности, могут финансироваться страховщиками на основе соответствующих договоров путем оплаты медицинских услуг по заранее согласованным тарифам или по финансовым нормативам, которые могут быть индивидуальными для каждого конкретного ЛПУ или групповыми - для однотипных ЛПУ.
Цена - денежное выражение стоимости товара (услуги), рыночный параметр, характеризующий экономические отношения между продавцами и покупателями по поводу купли-продажи товаров и услуг.
Тарифы на медицинские услуги - цены, устанавливаемые по соглашению сторон. Они устанавливаются только на те виды медицинской помощи, которые включаются в территориальные программы обязательного медицинского страхования и отражают денежные суммы, определяющие уровень возмещения расходов медицинских организаций по выполнению этой программы и состав этих расходов. В тарифах должна учитываться следующая классификация расходов:
Расходы медучреждения = Текущие затраты + Средства на развитие
медучреждения
На каждой территории величина тарифов и их состав соответствуют финансовым возможностям субъектов Федерации.
В структуре тарифов на медицинские услуги не выделяется ни себестоимость, ни прибыль.
Тарифы на медицинские услуги в системе ОМС устанавливаются соглашением между страховыми медицинскими организациями, местной администрацией и профессиональными медицинскими ассоциациями.
Тарифы на медицинские и иные услуги при добровольном медицинском страховании устанавливаются по соглашению между страховой медицинской организацией и предприятием, учреждением или лицом, предоставляющим эти услуги.
Расчет между страховыми организациями и учреждениями здравоохранения осуществляется по прейскуранту. Прейскурант разрабатывается в соответствии с методикой расчета тарифов на медицинские услуги.
4.Управление маркетингом.