Реферат: Метод інформаційного контролю в системі ОМС територіального рівня

3. Підсумкова сума внесків по всім перемінним (SSф)

4. Середня сума внесків на один платника (Aф=SSф/SNф).

5. Середня сума внесків на один працівника по підприємстві-платнику (A1ф=S1ф/N1ф).

6. Середня сума внесків на один працівника по всій сумі підприємств-платників(A2ф=SSф/SPф).

7. Середня сума внесків на один непрацюючого (A2ф-н=SSф-н/SРс-н).

Дослідження показують, що одержання тих або інших статистичних і аналітичних даних у системі ОМС можливо з різних джерел. І ці отримані дані відповідним чином регулюються. Розкриття таких відповідностей може бути своєрідним механізмом контролю вірогідності в діяльності різних суб'єктів системи ОМС.

Так число облікового складу підприємства-страховика (інформація у фонді ОМС) відповідає числом застрахованих (первинна інформація в СМО). Число пролікованих у ЛПЗ (первинна інформація в лікувальному заснуванні) відповідним чином співвідноситься з числом застрахованих, по якому після відповідної експертизи СМО робить розрахунок з лікувальним заснуванням (база даних у СМО).

Інтегровано взаємодію основних інформаційних потоків і даних систем обов'язкового медичного страхування територіального рівня представлена на схемі 1.

Схема 1. Інформаційні потоки системи обов'язкового медичного страхування.

Аналізуючи дану схему можна вивести деякі основні правила для суб'єктів ОМС територіального рівня, по яких може виробляється контроль руху інформації і відповідності даних, отриманих з різних джерел.

Правило перше:

Число середнйосписуваного складу суб'єкта-платника страхових внесків у фонд ОМС дорівнює (або більше) числа застрахованих даного суб'єкта в СМО.

Правило друге:

Число пролікованих у ЛПЗ застрахованих суб'єкта-страховика, за яких зроблена оплата в СМО, дорівнює (або менше) числа застрахованих клієнтів, що звернулися в ЛПЗ і відносяться до суб'єкта-страховика даної території.

Правило третє:

Число застрахованих у СМО територіального рівня равно (або більше) числа пролікованих у ЛПЗ застрахованих цього ж територіального рівня.

Наявність первинної інформації (БД) на кожнім з рівнів системи ОМС забезпечує достовірний інформаційний контроль функціонування системи. Розкриття інформаційної невідповідності є об'єктивною передумовою для ухвалення управлінського рішення по оптимальному функціонуванню системи обов'язкового медичного страхування територіального рівня.