Реферат: Метод склеротерапии в лечении доброкачественной кистозно-узловой патологии щитовидной железы

Выбор оптимальной тактики лечения узлового зоба представляет для эндокринологов достаточно сложную проблему, в связи с ограниченным кругом возможных лечебных манипуляций, и сравнительно невысокой их эффективностью. В настоящий момент при лечении этой весьма распространенной патологии ЩЖ наиболее часто используются супрессивная терапия тиреоидными гормонами и хирургическое лечение. Оба этих метода имеют ряд весьма существенных ограничений и недостатков.

В МРНЦ РАМН разработан и апробирован новый метод лечения доброкачественной узловой патологии ЩЖ, позволяющий в ряде случае избежать хирургического вмешательства. Он основан на комплексном подходе к лечению узлового зоба и сочетает в себе общее воздействие на зобно трансформированную ткань щитовидной железы с использованием супрессивной терапии тиреоидными гормонами и локальное воздействие на узловое образование (кисту или узел с кистозной дегенерацией) при помощи склеротерапии. Склеротерапия осуществляется под ультразвуковым контролем, по оригинальной методике, путем пункции узлового образования и введения в него склерозирующего препарата. В качестве склерозирующего агента используется 96% этиловый спирт.

Наибольший интерес данная работа представляет для врачей эндокринологов, хирургов-тиреоидологов и специалистов ультразвуковой диагностики.

Введение

Среди новообразований щитовидной железы (ЩЖ) значительный процент составляют образования неопухолевой природы (узлы). Многие из этих образований имеют кистозные изменения. Приблизительно у 25% из них кистозная дегенерация занимает большую часть узла либо полностью замещает его. Применение супрессивной терапии тироксином далеко не у всех больных этой группы позволяет добиться положительного эффекта, что зачастую вынуждает прибегать к оперативному вмешательству. Аспирация кистозного содержимого, выполняемая при тонкоигольной биопсии, малоэффективна в связи с повторным накоплением жидкостного компонента. В случае хирургического лечения помимо анестезиологического риска, опасности повреждения возвратного нерва и возникновения гипотиреоза и гипопаратиреоза, высока вероятность развития рецидива заболевания. В то же время ряд авторов сообщает о возможности успешного лечения кистозных изменений ЩЖ с использованием малоинвазивного метода – склеротерапии. В качестве склерозирующего вещества чаще всего используется 96% этиловый спирт. Механизм его воздействия связан с развитием внутри кисты коагуляционного некроза и локального либо полного тромбоза мелких сосудов, с последующим фиброзированием. В то же время сочетание склеротерапии, как элемента лечения локального процесса (узла щитовидной железы) с лечением зоба с использованием тиреоидных гормонов позволяет повысить эффективность терапии и предотвращает развитие рецидива заболевания.

Таким образом, успешное применение метода склеротерапии в лечении узловых доброкачественных новообразований ЩЖ позволит снизить количество хирургических вмешательств и избежать в этой связи возможные осложнения, с одной стороны, и сохранять функциональные резервы органа, с другой стороны.

Формула метода

Метод склеротерапии является нехирургическим методом лечения, при котором все манипуляции внутри кисты или узла ЩЖ выполняются через пункционную иглу (20-23 калибра) под контролем УЗИ. Курс склеротерапии проводится на фоне супрессивного гормонального лечения тироксином, цель которой заключается в нормализации размеров ЩЖ, потенцировании регрессии склерозируемых образований и снижении риска рецидива узлообразования. Постоянный клинический и эхографический мониторинг позволяет осуществлять оперативный контроль эффективности лечения и проводить его коррекцию.

Показания и противопоказания к использованию метода

Показания: кисты, узлы с кистозной дегенерацией. В первую очередь метод показан у пациентов, у которых имеются противопоказания к оперативному лечению в связи с наличием сопутствующей соматической патологии.

Противопоказания: подозрение на опухолевую патологию ЩЖ.

Примечание: Учитывая сложность дифференциальной диагностики новообразований ЩЖ, метод может применяться только в медицинских учреждениях, специализирующихся в тиреоидной патологии и располагающих большим опытом предоперационной морфологической диагностики. Процедура должна проводиться только по назначению и под непосредственным контролем опытного врача-эндокринолога или хирурга-тиреоидолога.

Материально-техническое обеспечение метода

Ультразвуковой прибор с высокой разрешающей способностью, оснащенный линейным датчиком с 7.5 или 10 МГц.

Медицинские шприцы объемом 10 или 20 мл.

Иглы для внутримышечных инъекций 20 - 23 калибра (Gauge).

Этиловый спирт 96%, стерильный.

Левотироксин натрия (L-Тироксин, Berlin-Chemie/menarini Group, Германия –Италия; Эутирокс, Merck, Германия).

Описание метода

Склеротерапия проводилась при наличии в ЩЖ кист и узлов с различной степенью кистозной дегенерации.

Первоначально при УЗИ исследовалась ЩЖ и оценивался характер узловой патологии в ней. Измерялись точные размеры узла, его располажение и эхохарактеристики. Объем узла определялся по стандартной формуле:

V=A*B*C*k

V – объем образования,

А, B, C – линейные размеры узла (длина, глубина, ширина),

k – константа (индекс Хигедуса) = 0.52.

Оценивалась степень кистозной дегенерации узлового образования.

Дополнительно проводилась оценка состояния регионарного лимфоколлектора. Всем больным под контролем УЗИ выполнялась тонкоигольная аспирационная биопсия узлового образования с получением информативных клеточных мазков для цитологического исследования. Для исключения опухолевой патологии ЩЖ необходимо было как минимум двух цитологических заключений. Наличие клинических и эхографических признаков опухолевого процесса даже при отсутствии цитологического подтверждения служило дополнительным противопоказанием к выполнению процедуры.

На диагностическом этапе пациентам определялся уровень тиреотропного гормона (ТТГ), свободного тетрайодтиронина (свТ4) и антитиреодных антител в сыворотке периферической крови.

Всем больным за исключением пациентов с имеющих противопоказания (тяжелая соматическая патология, пожилой возраст, наличие тиреотоксикоза) назначалась супрессивная терапия тироксином. Доза тироксина определялась из расчета 2.2 мкг/кг у взрослых пациентов и 2.5 мкг/кг у детей и подростков. Коррекция дозы тироксина проводилась через 3 месяца по результатам гормонального исследования (уровень ТТГ и свТ4 в сыворотке крови). Уровень ТТГ должен быть около 0.1 МЕ/мл или менее этого значения, свободный Т4 на границе верхнего предела нормы, при этом клинически не должно быть симптомов тиреотоксикоза. Длительность супрессивной терапии составила в среднем один год. У больных с тяжелой сопутствующей патологией (недавно перенесенный инфаркт миокарда, наличие инсульта в анамнезе, пороки сердца и т.д.), пожилых людей склеротерапия проводилась как самостоятельный вид лечения без сочетания с гормональной терапией.

Склеротерапия производилась по следующей методике: в положении больного лежа на спине с запрокинутой головой, без местной анестезии, под контролем УЗИ выполнялась пункция образования с аспирацией кистозного содержимого. В случае кист небольшое количество жидкости жидкого содержимого оставлялось для лучшей визуализации расположения кончика пункционной иглы.

Кисты, узлы с кистозной дегенерацией занимающей более 75% объема образования

После удаления кистозного содержимого в полость узлового образования вводился 96% этиловый спирт. Ниже приводится схема расчета объема (мл) вводимого спирта:

2/3 от объема образования при объеме кисты, узла менее 5 мл

1/2 от объема образования при объеме кисты, узла более 5 мл.

--> ЧИТАТЬ ПОЛНОСТЬЮ <--