Реферат: Методология диагностики торакальных больных

Убедившись в том, что игла находится в плевральной полости, с помощью пневмотораксного аппарата в нее дозированно вводится 750 — 1000 мл воздуха или кислорода. При этом на манометре регистрируется «положительное — положительное» давление. Игла извлекается. Больному придается положение, необходимое д ля оттеснения легкого газом от той или иной части стенки грудной полости. Затем выполняется рентгенологическое исследование. После завершения исследования газ из плевральной полости удаляется.

ДИАГНОСТИЧЕСКИЙ ПНЕВМОПЕРИТОНЕУМ

Показанием к введению воздуха или кислорода в брюшную полость с последующим рентгенологическим обследованием являются образования, прилежащие к нижним долям легких и куполу диафрагмы, когда не удается ответить на вопрос: располагаются ли они в легком, исходят из диафрагмы или находятся в под диафрагмальном пространстве, например в печени (рис. 4).

???????? ????????? пневмоперитонеума ??????? ? ?????????. ? ????????? ???????? ?? ????? ? ?????, ??????????????? ?? 2?3 ?? ???? ? ????? ?????, ?? ??? ??????? брюшной ?????? ??????????? ????????? ??????? ?????????. ? ?????? ??????? ???????????? ??????? ?????????? ???????? ??????????, ??? ????????????? ????????? ??????????????? ???????? ?? ?????? ???? ??? ?????????? ???????? ?? ???????. ????? ????? ???? ???????????? ? пневмотораксному ???????? ? ? ??????? ??????? дозированно ? ??????? 3?5 ??? ?????? 1000?1200 ?? ?????????, ??????? ??? ?????? ?????. ????????? ?????? ????? ???????? ???????????? ? ?????????? анальгезирующего ???????. ???????? ?? 20?30 ??? ????????? ????????? ?? ???????? ???? ? ????????? ??????????? ??????? ?????? ????????. ??? ???? ????????? ??? ???????????? ??? ????? ?????????, ???????? ??? ??????. ?? ??????????????? ??????? ????? ???????????????? ?????? ??????????? ?????????. ? ???????? ???? ?? ??????? ??????? ????????????? ???. ? ??????? 3 ? 8 сут ?? ?????? ????????????? ??????????????. ???????? ? ?????? ????? ???????? ??????, ?????? ? ?????? ?????? ?????.

Рис. 4. Доброкачественная опухоль правого легкого в условиях искусственного пневмоперитонеума.

а — прямая рентгенограмма; б — боковая рентгенограмма.

ДИАГНОСТИЧЕСКИЙ ПНЕВМОМЕДИАСТИНУМ

Пневмомедиастинография применяется для уточнения расположения образований, которые на рентгенограммах и томограммах прилежат к органам средостения, сливаясь с ними. Кроме того, этот метод может быть использован для более четкого выявления различных новообразований средостения, уточнения их взаимоотношения с расположенными здесь органами. Оттесняя медиастинальную плевру со стороны средостения, удается уточнить расположение новообразований по отношению к легкому в случаях, когда сращения в плевральной полости не позволяют наложить пневмоторакс.

Для наложения переднего пневмомедиастинума больного укладывают на спину с небольшим валиком под лопатками и отведенной кзади головой. В области яремной вырезки грудины делают местную анестезию кожи и под кожной клетчатки. За грудину вводят тонкую иглу, предпосылая раствор анестетика. Убедившись, что конец иглы находится в клетчатке средостения, а не в сосуде, к павильону ее присоединяют пневмотораксный аппарат и медленно, дозированно в течение 7—10 мин, вводят 500—750 мл воздуха или кислорода. Больному придается положение на спине с приподнятым ножным концом, а затем — на здоровом боку, что необходимо для более направленного распределения газа в пределах клетчаточных пространств. После этого выполняется рентгенологическое обследование.

При наложении заднего пневмомедиастинума используют пресакральный доступ, откуда газ по клетчатке забрюшинного пространства достигает задних отделов средостения.

Для этого в положении больного на животе ниже верхушки копчика выполняют местную послойную анестезию. Длинную тонкую иглу, предпосылая раствор анестетика, проводят под копчик и далее выше в направлении к передней поверхности крестца. Убедившись в том, что конец иглы располагается в пресакральной клетчатке, а не в прямой кишке, с помощью пневмотораксного аппарата поэтапно вводят до 1500— 2000 мл воздуха (не кислорода!). После завершения этого этапа исследования больной в течение часа находится в вертикальном или полусидячем положении. Периодически рентгенологическим методом уточняется перемещение газа в восхо дящем направлении к заднему средостению. После достижения им клетчаточных пространств заднего средостения выполняется рентгенологическое обследование.

бронхография

Основными показаниями к применению этого метода в настоящее время являются: подозрение на аномалию трахеи и бронхов, бронхоэктазии, другие хронические нагноительные заболевания легких, туберкулез, некоторые формы пневмосклерозов.

Для успешного выполнения бронхографии требуется специальная предварительная подготовка больных, особенно отделяющих значительное количество мокроты, так как в этом случае получить хорошее заполнение бронхов не представляется возможным.

Для освобождения трахеобронхиального дерева от патологического содержимого применяются как медикаментозные средства (отхаркивающие, мокроторазжижающие, спазмолитические), так и специальные методы — паровые ингаляции, ингаляции с муколитиками, ферментами, эндотрахеальные вливания, лечебные бронхоскопии. Только убедившись в полноценности и эффективности предпринятой подготовки, приступают к исследованию. В качестве контрастного вещества наиболее удобной является смесь сульфата бария и порошка из корня алтея. Перед введением смесь подогревается до 36—37 °С. В большинстве случаев исследование проводится под местным обезболиванием. Для этой цели используют препараты дикаина, растворы новокаина, тримекаина.

Для введения контрастной смеси применяют стандартные управляемые катетеры Розенштрауха — Смулевича.

После анестезии верхних дыхательных путей проводится обезболивание бронхиального дерева исследуемой стороны в различных положениях больного: на спине, на животе, на боку с опущенным головным концом. В дальнейшем, в зависимости от поставленных задач, проводят исследование бронхиального дерева всего легкого, его доли или сегмента. Заполнение бронхов производится под контролем рентгенотелевизионного экрана. Рентгенограммы выполняются в прямой, боковой и косых проекциях в положении больного стоя или лежа на латероскопе.

После завершения исследования бронхиальное дерево с помощью электроотсоса, присоединяемого к введенному в просвет бронхов катетеру, по возможности максимально освобождают от контрастного вещества, промывают теплым антисептическим раствором. В течение последующих суток больному выполняются паровые ингаляции. На следующий день целесообразна контрольная рентгеноскопия. Она позволяет судить о полноте освобождения бронхиального дерева от контрастного вещества, а также, что не менее важно, может выявить изменения, не обнаруженные в ходе исследования (остаточные полости, кисты, в которых задерживается контрастное вещество).

Бронхография легких может быть выполнена под наркозом. Особенность ее проведения заключается в том, что больной лежит на спине, осуществляется искусственная вентиляция легких в условиях миорелаксации. Контрастное вещество вводят через интубационную трубку и в период кратковременного апноэ выполняют рентгенограммы обоих легких в прямой и косых проекциях (рис. 5).

??????????? ????? ??????????? ???????????? ? ?????????????? ? ???????? ???????????? ???????? ??????? тан ????. ??????, ???????? ????????? ???????? ?????? ? ???????, ????????? ? ??????? ????????? ??????? ?????? ?? ???????? ? ???????, ?????????? ???????. ??????????? ???????? ? ???? мелкодисперсного ??????? ???????? ? ??????? ??????????? ????? ??? ?????? ???????????? ?????????? ? ???????????. ???????? ??????? ????????????? ????????? ????????, ??????? ??????????????? ?????????? ???????????. ??????????? ???????????? ???????? ??????????????? ? ??? ???????, ????? ?????????? ????? ??????? ?????? ????????? ???????? трахеобронхиального ??????, ??????????????? ??????? ?????? ? ??????? ???????, ???????? ? ??????? ? ??????? ??????????????? ?????????, ? ??? ????? ? ???, ?????????? ???????? ?? ??????.

Рис. 5. Поднаркозная бронхография у ребенка. Косая проекция. Норма.

ПЛЕВРОГРАФИЯ И ФИСТУЛОГРАФИЯ

Плеврография — метод исследования, с помощью которого удается выявить, точно локализовать, определить размеры и конфигурацию остаточной плевральной полости при эмпиемах, ригидном легком, спонтанном пневмотораксе и т. п.

Фистулография выполняется для определения направления и протяженности свищевых ходов, распознавания поддерживающих их причин (инородное тело, остеомиелит ребра), а также дл я выяснения формы и размеров ост аточной полости при сообщении ее с просветом бронхиального дерева.

В качестве контрастного вещества используются водорастворимые вещества — кардиотраст, уротраст и др.

В плевральную полость контрастное вещество вводят путем пункции в точке, ранее намеченной по рентгенограммам или при рентгено­скопии, а в случае плеврокожного свища — через введенный в свищевой х од катетер или иглу с булавовидным концом. После заполнения полости наружное отверстие свища закрывают полоской лейкопластыря.

Рентгенографию выполняют стоя (в двух проекциях) и лежа на латероскопе. Плеврография и фистулография в настоящее время являются наиболее распространенными из методов, дающих возможность определить, локализовать и оценить размеры остаточной плевральной полости. Необходимо иметь в виду, что размеры полостей, как правило, превышают их контрастное изображение на рентгенограммах

АНГИОПУЛЬМОНОГРАФИЯ

Ангиопульмонография — способ контрастного исследования сосудов малого круга кровообращения. Чаще всего показания к ангиопульмонографии определяются как дифференциально-диагностические: при пороках развития легкого, нагноительных заболеваниях, бластоматозном процессе. Она дает также возможность определить функциональное состояние паренхимы легкого, оценить гемодинамику Раз