Реферат: Миастения

Более ценную информацию дает пневмомедиастинотомография, т.е. исследование средостения после введения в него в качестве контраста воздуха (кислорода, СО₂ ). Существуют несколько методов для введения газа в средостение: ретроманубриальный метод В.И. Казанского, реберно-загрудинный метод, паравертебральный, ретроксифоидальный, чрезгрудинный, транстрахеальный и др. Объём вводимого газа от 150-200мл до 500-600мл, в зависимости от конституциональных особенностей организма. В тех случаях, когда не удается ввести газ ретроманубриально, используется реберно-загрудинный метод или ретроксифоидальный.

На пневмомедиастинотомограмме видно на фоне введенного газа тень вилочковой железы тело и нижние отростки, где, как правило, локализуются опухолевые образования, верхние отростки видны менее четко позади рукоятки грудины. При гиперплазии вилочковой железы видна тень увеличенной железы, имеющей однородную структуру и плотность и четкие внешние контуры. У молодых пациентов жировой ткани в переднем средостении немного, поэтому железа, как правило, хорошо контрастируется. У пациентов старше 30 лет в переднем средостении жировой клетчатки больше, сама железа находится в стадии инволюции и замещении частичном её жировой тканью. Тень железы в этих случаях имеет лентовидную форму. При опухолях вилочковой железы (тимомах) последняя видна на фоне введенного газа в виде патологической тени округлой формы в области нижнего полюса железы (чаще) или тела её. Нередко тень имеет полициклические контуры. Передний контур образования бывает виден более четко, чем задний, сливающийся с тенью органов средостения. Опухоли небольшие, менее 3 см не всегда бывают видны.

Компьютерная томография позволяет четко визуализировать различные структуры средостения и патологические изменения в них, определить топографические взаимоотношения вилочковой железы и патологические новообразования в ней с окружающими органами, выявить таким образом поражения плевры, легких, крупных сосудов, сердца. Однако компьютерная томография также имеет и отрицательные свойства. Во-первых небольшие опухолевые образования, менее 2 см в диаметре могут не визуализироватъся, иногда гиперплазированные участки вилочковой железы на поперечном срезе могут быть приняты за опухоль, так как они дают округлую тень, четкие контуры, и отличную плотность от ткани окружающей эти участки в связи с инволюцией. Как и у всякого метода, компьютерная томография при обследовании больных с миастенией имеет пределы разрешающей возможности.

В целом же компьютерная томография проста, безопасна, высокоинформативна, позволяет до минимума сократить продолжительность обследования. Введение газа в переднее средостение перед исследованием не дает дополнительной информации, напротив неравномерное распределение газа в жировой клетчатке средостения затрудняет интерпретация результатов компьютерной томографии.

У здоровых людей при компьютерной томографии на уровне дуги аорты клетчатка переднего средостения выявляется в виде малоинтенсивного затемнения треугольной формы с коэффициентом абсорбции (КА) 40-70ед.Н., характерным для жировой клетчатки. При гиперплазии вилочковой железы на этом фоне определяется тень вилочковой железы. Участки ткани вилочковой железы имеют более высокий КА (+5 .. +25 Н.), овальную форму и диаметр около 2-3 см.

У пациентов в возрасте 40 лет и старше на фоне жировой клетчатки переднего средостения выявляются отдельные участки ткани с высоким КА (+ 10 .. + 145 ед. Н), что расценивается как очаги тимической тка-ни, склероза её, отложения солей кальция.

Тимомы небольших размеров (3-4 см в диаметре) на томограммах видны в виде округлых образований гомогенной структуры с четкими ровными контурами и выраженной плотной капсулой. При гиперплазии капсула обычно тонкая. Тимомы обычно располагаются впереди дуги аорты и не выходят за пределы средостения. При больших размерах тимомы выявляются образования неправильной овальной формы с волнистым наружным контуром. Чаще бывает опухоль неоднородной вследствие наличия мелких кист или вкрапления микрокальцинатов. В связи с этим меняется и КА от +5.. 15 до + 200 и более, до 450 ед. Н. При больших тимомах тень средостения расширена, плевральные листки отодвинуты вправо и влево в зависимости от расположения опухоли.

Инвазивный рост тимомы, как правило, коррелирует с размерами опухоли, небольшие тимомы до 5 см в диаметре в большинстве своем не имеют инвазивного роста, тимомы размером больше 5 см чаще имеют инвазивный рост.

При больших тимомах в процесс нередко вовлекается плевра - отмечается локальное утолщение плевры, наличие на ней мелких овальных новообразований от 0,5 до 1,5мм, отмечается утолщение перикарда, наличие выпота в плевральной полости. Наличие кальцинатов в тимоме не всегда указывает на злокачественный характер. Для определения вовлечения в опухолевый процесс верхней полой вены, плечеголовной вены или аорты, проводится динамическое компьютерное томографическое исследование на фоне внутривенного введения контрастного вещества верографина (60 мл препарата + 40мл изотонического раствора хлористого натрия со ско-ростью 3 мл/секунду и автоматическим сканированием со скоростью 5 сканов в минуту. При этом удается установить изменение контуров верх-ней полой вены, плечеголовной вены и аорты.

Кисты вилочковой железы обычно имеют правильную овальную форму, четкие контуры, гомогенную структуру, тонкую капсулу, коэффициент абсорбции +5.. + 20 ед. Н. Для проведения дифференциальной ди-гностики между кистой доброкачественной и злокачественной тимомой некоторые авторы предлагают проводить под контролем компьютерной томографии тонкоигольную пункцию.

Магнитно-резонансная томография - метод, который имеет преимущества перед компьютерной томографией, так как не дает облучения пациента, обладает большой разрешающей способностью и позволяет получить изображение в трех проекциях. Как и компьютерная томография, метод магнитно-резонансной томографии позволяет определить положение опухоли, взаимоотношение с другими органами, форму и величину опухоли, её консистенцию и гомогенность, наличие включений кальцинатов, наружные контуры железы или опухоли. Метод ультразвукового исследования имеет преимущества перед компьютерной томографией и магнитно-резонансной томографией из-за своей простоты и безвредности, хотя он несколько уступает на сегодняшний день указанным выше двум методам в информативности. Нельзя исключить того, что с развитием метода УЗИ средостения станет более информативным, чем сравниваемые с ним сегодня КТ и МРТ. При исследовании вилочковой железы, наряду с уже перечисленными методами используют такие как флебографию верхней полой вены и флебографию плечеголовной вены, а также селективную флебографию. Для селективной флебографии пользуются метод Сельдингера. Производят пункцию большой подкожной вены бедра и через неё проводят катетер до плечеголовной вены, кончик катетера устанавливают в устье одной из вен вилочковой железы. Для получения информативных флебограмм достаточно введе-ния 20 мл. контрастного вещества, вводя его со скоростью 5-8мл/с. При гиперплазии вилочковой железы наблюдается параллельно расположе-нные вены в обеих долях, контуры их прямые, четкие ровные, несколь-ко большего, чем обычно диаметра. Для тимом характерно смещение и расширение основной вены, ампутация венозного ствола на границе с опухолью, наличие окруженной сосудами аваскулярной зоны. Сложность проведения флебографии тимических вен, а также сложность интерпретации полученных флебограмм ограничивает применение этого метода.

Радиоизотопное исследование вилочковой железы не получило широкого применения. Предлагалось применение радиофармпрепаратов - таллия - 67 и селен- 75-метионин, избирательно накапливающихся в очагах с высокой пролиферативной активностью клеток. Эти фармпрепараты накапливаются не только в вилочковой железе при её гиперплазии или опухоли, но и в очагах хронического и острого воспаления, в гнойных полостях. Это привело к неправильной трактовке результатов. Метод не нашел широкого практического применения.

При обследовании больного миастенией имеет значение уточнить характер изменении в вилочковой железе - опухоль или неопухолевый процесс (гиперплазия). Показание к тимэктомии является миастения, её тяжесть, прогрессирование процесса. Если у больного при обследовании определяется опухоль, то здесь независимо от тяжести миастении во всех случаях показана операция тимомтимэктомия, чем раньше выполнена операция, тем лучше. В то время как при неопухолевом процессе, если нет явных признаков быстрого прогрессирования заболевания, можно некоторое время проводить лекарственное лечение. Электромиография. Этот метод специального электрофизиологического исследования больного трудно переоценить при обследовании больного миастенией. Метод тонкий, для его использования и для правильной интерпретации получаемых при исследовании данных требуется специальная подготовка. Обычно этим методом владеют врачи-невропатологи, прошедшие специализацию по электромиографии. Диагноз тимомы удается поставить на основании клинических данных, их особенностей (средний и пожилой возраст, острое начало, быстро прогрессирующее течение, недостаточный эффект от лекарственного лечения) и данных рентгенологического исследования, включая компьютерную томографию.

Консультации специалистов. Так как при миастении довольно часто наблюдаются глазные симптомы болезни, а также нарушения функции мышц мягкого неба, в процессе обследования является обязательной консультация окулиста и врача отоларинголога. Для миастении характерно асимметричное нарушение функции отдельных групп мышц - мышцы поднимающей верхнее веко, круговой мышцы движения век, мышц ведающих движением глазного яблока. Из-за асимметричного нарушения, снижения силы мышцы, двигающей глазной яблоко (глазодвигательные мышцы), становится невозможным зрение двумя глазами, в то же время одним глазом больной может прекрасно видеть. Все эти особенности глазных симптомов, характерных для миастении, окулист отмечает в своей консультации. В процессе лечения при повторном осмотре может быть обнаружено, что некоторые симптомы исчезли.

Врач-отоларинголог отмечает состояние мягкого неба, его подвижность, наличие или отсутствие паралича мягкого неба и т.д., а также подвижность надгортанника. Снижение силы мышц, двигающих надгортанник ведет к тому, что при глотании вход в дыхательные пути не закрывается, и у больного наблюдаются поперхивания, попадание частичек пищи в дыхательное горло и результатом всего этого может стать пневмония (аспирационная).

При миастении нередко наблюдается нарушение функции не только вилочковой железы, но и некоторых других желез внутренней секреции. Это должно учитываться в процессе обследования больного. Необходима консультация врача-эндокринолога. Так как из эндокринных органов чаще всего (у 40% больных), нарушена функция щитовидной железы, то всем больным показано УЗИ щитовидной железы. У определенного процента больных удается выявить не только функциональные анатомические изменения и в вилочковой, и в щитовидной железе. Так как различают миастению как заболевание, связанное с патологическим состоянием вилочковой железы и миастенический синдром, который наблюдается при некоторых гормонально активных опухолях желудка, легких, женских половых органов и др. Поэтому обследуя больного с миастенией, особенно человека старшего возраста (старше 40 лет) всегда об этом необходимо помнить и обследовать по возможности органы грудной клетки, желудок, гениталии. В литературе такие наблюдения относятся к синдрому Ламберта - Итона

Предоперационная подготовка . Фактически после постановки диагноза миастении два процесса идут параллельно - уточнение диагноза и подготовка больного к операции. По мнению большинства исследователей на сегодняшний день следует считать, что большинству больных требуется хирургическое лечение. Сроки назначения больного на операцию у различных больных различные: если миастения обусловлена опухолью вилочковой железы, операция требуется в ближайшие недели, при гиперплазии - вопрос об операции может быть отложен на месяцы, а иногда и на годы, но иногда и при гиперплазии вопрос об операции встает вскоре после постановки диагноза. Подход должен быть индивидуальным.

Специальная подготовка больного миастенией направлена на максимальную компенсацию миастенических проявлений с помощью различных консервативных методов лечения, обеспечивающего наилучший эффект последующего оперативного лечения. Медикаментозная подготовка больного к операции может осуществляться как в условиях стационара под наблюдением квалифицированных невропатологов и врачей других специальностей, так и амбулаторно под наблюдением этих же специалистов невропатологов, когда больные получают назначенное лечение, находясь дома, нередко даже в другом городе, но периодически эти больные обследуются невропатологами центра, где решается вопрос о продолжении лекарственного лечения или назначения больного на операцию.

Основой предоперационной подготовки является максимально возможная медикаментозная компенсация проявлений миастении путем подбора и стандартизации адекватной суточной дозировки антихолинэстеразных препаратов. Существовавшее ранее мнение о том, что прием антихолинэстеразных препаратов является паллиативным, не оказывает длительного положительного влияния на больного следует считать неверным. Наиболее правильной методикой применения антихолинэстеразных препаратов считается их назначение в компенсирующих дозировках. В первые дни лечения больному назначается обычная, предусмотренная фармакопеей доза 2-3 таблетки прозерина - по 0,015/ в сутки, в дальнейшем эта доза препарата постепенно повышается до достижения по возможности полной компенсации миастенических симптомов. Введение препарата распределяется таким образом, чтобы на протяжении всех суток (и днем и ночью) состояние больного было стабильным, без периодов миастенического истощения. Необходимая доза и интервалы между приемами подбираются строго индивидуально, соответственно тяжести больного и степени эффективности препарата у конкретного больного. Доза повышается до тех пор, пока следующая дозировка оказывается более эффективной, чем предыдущая, более низкая. Как только нарастание эффекта прекратится, надо вернуться к предыдущей дозировке и начать её длительное применение. Компенсирующая дозировка варьирует у разных больных в широких пределах: от 2-стандартных доз прозерина (0,015 / до 25-30 и даже 50 у отдельных больных). Антихолинэстеразные препараты лучше назначать внутрь, per os, так как таким образом достигается более длительное и ровное действие, в то время как при внутримышечном введении препарата наступает быстрый, но кратковременный эффект, с последующим возобновлением миастенических симптомов, иногда в более тяжелом виде, чем до введении препарата. Поэтому к парентеральному введению антихолинэстеразного препарата следует прибегать только тогда, когда нужно получить быстрый эффект, например во время миастенического криза, или когда прием препарата через рот почему то не действует, или вызывает серьезные желудочно-кишечные расстройства. При невозможности самостоятельно глотать, антихолинэстеразные препараты больному даются через зонд, введенный в желудок. В настоящее время для лечения предложено около 20 препаратов: прозерин, биснеостигмин, простигмин (неостигмин), пиридостигмин (местинон), пиридостигмина бромид (калимин), биспиридостигмин (убретид), мителаза, оксазил и другие

Гемосорбция. Метод основан на предположении, что у больного миастенией в крови циркулирует какое-то токсическое вещество, вероятно это гормон вилочковой железы, причем он циркулирует в значительно большем количестве, чем это имеет место у здоровых людей. Гемосорбция - метод детоксикации организма, основанный на элиминации токсинов эндогенного и экзогенного происхождения непосредственно из крови в результате перфузии её через гранулированные или пластинчатые угольные фильтры, сорбенты. После постановки диагноза миастении у тяжелых больных в порядке подготовки к операции проводится сеанс гемосорбции. Кровь больного забирается из локтевой вены, пропускается через аппарат для гемосорбции и возвращается больному через подключичную вену той же стороны или противоположной. Длительность сеанса гемосорбции 40-50 минут. Метод гемосорбции в порядке подготовки к операции может применяться, повторные применения процедуры нежелательны.

Плазмаферез имеет больше преимуществ перед гемосорбцией. Метод основан на удалении плазмы крови больного и возвращении форменных элементов в кровеносное русло больного. Улучшение клинического состояния больного миастенией в результате применения плазмафереза связывают с удалением вместе с плазмой крови антител к ацетилхолиновым рецепторам и других компонентов плазмы, играющих патологическое значение. При этом у ряда больных отмечается улучше-ние синаптической передачи, выявляемое при электромиографии в тестируемой мышце.

В предоперационном периоде целесообразно применение витаминов комплекса В. Так витамин B1 играет важную роль в метаболизме ацетилхолина, В2 - усиливает процессы декарбоксилирования, способствует переводу кетокислот в аминокислоты, витамин В6 также оказывает положительное влияние на больного миастенией. В течение всего периода предоперационной подготовки витамины комплекса В необходимо применять. Учитывая возможные пониженные функции надпочечников при миастении, а также возможно аутоимунный генез миастении, больным пока-зано применение аскорбиновой кислоты в больших дозах, до 1,0 грамма в сутки, в течении месяца. В целях воздействия на процессы обмена в мышцах рекомендуется назначать больным препараты АТФ, а также витамин Е (альфа-токоферол) в течение 3-4 недель.

Вопрос о предоперационном рентгеновском облучении области вилочковой железы к настоящему времени решен отрицательно. У больных, где опухоль не предполагается и клинически миастения не очень тяжелая - рентгеновское облучение проводить не надо, надо делать операцию. У тяжелых и очень тяжелых больных облучение также проводить не надо, так как сама рентгенотерапия ведет нередко к обострению процесса, нарастанию миастенических симптомов и даже возникновению, криза. Поэтому тяжелых больных после необходимой лекарственной подготовки надо направлять на операцию. Что касается больных миастенией с опухолевым процессом. Есть предложения проводить таким больным дооперационное облучение, затем операцию и потом - послеоперационное облучение. Это предложение трудно оспаривать, особенно при опухолях больших размеров с подозрением на вовлечение в процесс соседних органов. Но если опухоль небольшая - 2-3 см , считаем, что до операции облучение проводить не следует, а после операции при наличии признаков злокачественности лучевое и химиолечение должно быть проведено онкологом. У пожилых больных, которые по состоянию здоровья операцию не перенесут и при опухолевом процессе, и при неопухолевом лучевое лечение на область вилочковой железы должно быть проведено с учетом конечно того факта, что сама рентгенотерапия может в период облучения привести к обострению процесса. В дальнейшем, может быть, некоторым из них при улучшении общего состояния уд?