Реферат: Множинні і сумісні травми

Активна безпека автомобіля здійснюється за допомогою ременів безпеки, підголівників і повітряних мішків.

Ремені безпеки знижують частоту важких травм на 20-30%. Вони фіксують тулуб водія і пасажирів, завдяки чому знижується кількість черепно-мозкових і щелепно-лицьових травм, майже цілком виключаються травми кермовим стовпчиком. Ремені безпеки незамінні при перекиданні автомобіля, особливо багаторазовому.

Високі підголівники оберігають шийний відділ хребта, перешкоджаючи його перерозгинанню в момент удару позаду. Кількість важких травм шийного відділу хребта, ушкоджень спинного мозку значно знижується.

Повітряні мішки автоматично роздуваються в момент зіткнення автомобіля з іншим чи автомобілем перешкодою й охороняють передню частину тіла, обличчя і голову від ушкоджень.

Механізм множинних і сумісних ушкоджень при падінні з висоти більше росту людини (кататравми) відрізняється від дорожньо-транспортних травм. Вага ушкоджень залежить від висоти, вихідної маси постраждалого, положення його тіла в момент удару об землю, щільності поверхні землі.

Падіння з висоти вище 6 поверху (20 м), безумовно, смертельно, якщо воно не сповільнюється в результаті падіння потерпілого на гілки дерева, глибокий замет, козирок над балконом. Більшість падінь з висоти відбувається в результаті суїцидальних дій, рідше в стані сп'яніння при спробі проникнути в замкнену квартиру через балкон.

Характерними ушкодженнями є переломи нижніх кінцівок, що сполучаються з компресійними переломами поперекового і нижньогрудного відділів хребта при приземленні на ноги, переломи таза, ребер з ушкодженням чи печінки селезінки при приземленні на бік, переломи черепа з ушкодженням головного мозку, шийного і верхнєгрудного відділу хребта, якщо потерпілий падає вниз головою.

Найбільш типові переломи тіл нижньогрудних і поперекових хребців у сполученні з переломами обох п'яткових кіст. Ці ушкодження в будь-якому випадку необхідно чи виключити підтвердити у випадку кататравми.

Виробничі травми, як причина сумісних ушкоджень, складають близько 5%. Вони викликаються придавленням важкими предметами (наприклад, бетонною плитою на будівництві), затягуванням у механізми верстатів, що рухаються, коли ушкоджуються верхні кінцівки, грудна клітка, череп.

Наїзд виробничого і службового автотранспорту під час роботи відноситься до ДТП і по наслідках не відрізняється від звичайних вуличних травм. Так само падіння з висоти на будівництвах не мають істотних відмінностей від так унаслідок побутових травм, хоча ЧМТ бувають менш важкими, якщо на постраждалому надягнена захисна каска.

Рельсові травми як причина сумісних травм спостерігаються в 2-3% випадків унаслідок наїзду залізничного транспорту, потягів метро, трамваїв. Звичайно ведучими є травматичні ампутації великих сегментів кінцівок з ушкодженням головного мозку, грудної клітки, живота, таза. Нерідко рейкові травми виникають у результаті чи суїцидів кримінальних дій.

Останні 10-15 років різко зросла кількість сумісних і множинних травм унаслідок кримінальних дій. До них відносяться побиття, множинні вогнепальні поранення тулуба голови і кінцівок. Для побиттів характерні множинні ускладнені переломи ребер у сполученні з переломами лицьового кістяка і зводу черепа, тупа травма внутрішніх органів живота. Варіанти множинних вогнепальних поранень можуть бути найрізноманітнішими .

Сумісні травми є основними при масових нещасливих випадках і катастрофах. [1]

3. Класифікація множинних і сумісних травм

Значення чіткої класифікації сумісних і множинних травм, по можливості виключення суб'єктивну оцінку різних комбінацій ушкоджень, важко переоцінити. До дійсного часу відомо досить багато вітчизняних і закордонних класифікацій політравм, але загальноприйнятої класифікації, яка б задовольняла усіх фахівців, що беруть участь у наданні допомоги пацієнтам з такими травмами, немає. У той же час без класифікації політравми, що має незліченну кількість сполучень окремих ушкоджень, неможливий як ретроспективний аналіз, так і конкретне сортування і лікування, особливо з обліком того, що фактор часу відіграє вирішальну роль, тому що саме часу на роздуми і прийняття рішень не вистачає і надання допомоги повинне проводитися на основі діагностико-лікувальних алгоритмів.

Усі запропоновані класифікації побудовані на анатомії і клініці ушкоджень; на основі бальної оцінки ваги ушкоджень і ваги стану; на анатомії і вазі. Похідними від цих класифікацій є класифікації на основі різних тактичних схем. В усіх класифікаціях велику роль грає експертна оцінка фахівців. Ідеальну схему створити не можна, тому що неможливо при житті врахувати всі ушкодження і їхня вага, а тим більше виразити все це в чи балах у виді формул з поправочними коефіцієнтами. На практиці клінічна класифікація є переважної, а бальна оцінка використовується для сортування при масових катастрофах і в умовах воєнних дій, а також для ретроспективного аналізу і прогнозування.

До недоліків клінічних класифікацій варто віднести об'єднання в одну групу ушкоджень, однакових по анатомії, але різних по ваги, чи відсутність недостатньо чітке виділення ведучих (домінуючих) ушкоджень. Класифікації на основі бальної оцінки носять абстрактний характер і не допомагають скласти конкретний план діагностики і лікування.

Класифікації на основі тактичних схем також грішать неконкретністю, і їхнє використання може варіювати в залежності від кваліфікації лікувальної установи і поглядів і рівня фахівців, що роблять допомогу, а також від технічного оснащення. Так, наприклад, рекомендація негайної торакотомії чи пункції наосліп по Ларрею у випадку гемотампонади серця може бути з успіхом замінена більш щадящим утручанням - пункцією і дренуванням перикарда під контролем ангіотрона при наявності ангіохірургічної установки і кваліфікованих ангіохірургів.

До недоліків класифікації по анатомії і вазі варто віднести відсутність чіткого визначення ведучого ушкодження, чи відсутність довільне індексування ваги ушкоджень і ваги стану, тому кожного пацієнта з політравмою можна одночасно віднести до різних класифікаційних груп.

У 1990 р. нами була запропонована проста клініко-анатомічна класифікація.

Процес класифікації потерпілих уключав виявлення всіх ушкоджень, установлення ведучого ушкодження, формування діагнозу у визначеній послідовності і віднесення потерпілого до однієї з 7 груп ушкоджень. Цілком достовірне ранжирування було можливе тільки в стаціонарі після обстеження потерпілого об'єктивними методами, а в частини пацієнтів остаточно верифіцировали діагноз після оперативного втручання (лапаротомія, трепанація черепа, торакоцентез) чи за результатами патологоанатомічного дослідження. Оцінку ваги ушкоджень робили по скороченій шкалі ушкоджень AІS, оскільки вона є загальноприйнятої і більшості фахівців відома. Визначені труднощі в пацієнтів з політравмою представляло формулювання правильного діагнозу, без якого неможливо групувати потерпілих. Діагноз установлювали на підставі наступних факторів:

1. ведуче ушкодження, тобто важке ушкодження з погрозою для чи життя критичне із сумнівним виживанням. Ці ушкодження без лікування, як правило, смертельні, а при лікуванні дають летальність більш 10% (вага по AІ 4-5 балів); менш важливі ушкодження - безпечні для життя, але потребуючі стаціонарного лікування (вага по AІ 2 3 бали);

2. інші ушкодження, тобто травми, що вимагають амбулаторного лікування (1 бал);

3. ускладнення травматичного і нетравматичного генеза;

4. супутні серйозні захворювання (діабет, хронічна ниркова недостатність з діалізом, серцева недостатність ІІІ ступеня, цироз печінки з асцитом і т.п.);

5. вік.

При орієнтації на ведуче ушкодження усі види сумісних 4 травм можуть бути віднесені до 7 груп: І - сумісництво ЧМТ; ІІ - сумісна травма спинного мозку; ІІІ - сумісна травма грудей; ІV - - сумісна травма живота й органів заочеревинного простору; V - сумісна травма ОДА; VІ - сумісна травма 2 і більш порожнин; VІІ - сумісна травма без ведучого ушкодження (множинна травма). Принципово важливим є виділення VІІ групи, у котру входить майже половина потерпілих, найбільш перспективних у відношенні життєвого прогнозу і відновлення працездатності. У потерпілих цієї групи повинне бути не менш 2 ушкоджень з вагою 3 бали, а небезпечні і критичні для життя ушкодження відсутні.

Група V дозволила чітко визначити, що ж таке сумісна травма ОДА, оскільки, відповідно до колишніх визначень, до цієї групи можна було віднести будь-яку політравму, у складі якої були ушкодження ОДА Найбільш часті і типові ушкодження в кожній групі представлені в табл. 1.

Таблиця 1

Група травм	Ведучі ушкодження
1	2
I	Важка ЧМТ; забите місце мозку з переломом кіст зводу і підстави чи черепа без таких, що супроводжується коматозним чи станом грубими осередковими випаданнями; внутрічерепна гематома
II	Травма хребта з порушенням провідності спинного мозку, тетраплегія чи глибокий тетрапарез, чи параплегія глибокий парапарез
III	Ушкодження серця, аорт; великі розриви легень із кровотечею, напруженою пневмотораксом, флотирующая груди, двосторонній чи однобічний великий гемопневмоторакс, травматичний відкритий пневмоторакс, травматична асфіксія важкого ступеня, розриви діафрагми з пролапсом нутрощів живота в грудну порожнину
IV	Розриви паренхіматозних органів живота, брижі з кровотечею в черевну порожнину; розриви порожніх органів живота; внутрішні і зовнішні розриви бруньок із кровотечею
V	Синдром тривалого роздавлювання, відриви стегна, гомілки, плеча; переломи великих ceгмeнтов кінцівок з ушкодженням магістральних судин; переломи кіст таза з ушкодженням переднього і заднього півкілець; переломи двох і більш великих сегментів кінцівок; скальпування шкіри на площі більш 20% поверхні тіла
VI	Сполучення ведучих ушкоджень головного і спинного мозку, грудей і живота, ОДА в різних варіантах
VII (без ведучого ушкодження)		Множинні безпечні для життя ушкодження: струс і забите місця головного мозку 1 ступеня; переломи хребта з частковим ушкодженням спинного мозку, що виявляються помірними розладами чутливості і рухів; переломи кіст лицьового кістяка; переломи ребер з малим і середньої гемопневмотораксом; забиті місця і садна черевної стінки; внебрюшинные розриви сечового міхура й уретри; відкриті і закриті переломи кінцівок; ізольовані переломи кіст таза; переломи переднього півкільця таза; травматична асфіксія легкого і середнього ступеня; синдром здавлювання кінцівок легкого середнього ступеня