Реферат: Морфологические изменения пищевода
Рациональное лечение зависит от природы специфических нарушений, которые явились причиной возникновения ГЭРБ. Терапия должна быть направлена на увеличение давления в области НПС, уменьшение степени его транзиторной релаксации, улучшение опорожнения желудка, уменьшение желудочной секреции, усиление пищеводного клиренса. Необходимо добиться заживления эзофагита, предупреждения или устранения осложнений и избавления больного от симптомов ГЭРБ.
За прошедшие 10-15 лет глубоко изменились наши представления о механизмах контроля состоятельности НПС, что привело к существенному усовершенствованию оперативной хирургической техники и разработке модификаций операции фундопликации. Антирефлюксные операции стали менее опасными, более эффективными с редкими незначительными побочными последствиями. Применение малоинвазивных лапароскопических вмешательств сделало их еще более приемлемыми для больных и гастроэнтерологов. До сих пор принято считать, что хирургическое лечение показано тем больным ГЭРБ, у которых интенсивное медикаментозное лечение примерно в течение 8-12 нед оказалось неэффективным, эзофагит устранить не удалось и симптомы не исчезли, или часто рецидивируют, а также наступили осложнения.
Действительно, консервативное лечение дает избавление от симптомов ГЭРБ, в основном, у больных с легкой и умеренной тяжестью заболевания. Больные с тяжелой формой заболевания должны методично принимать соответствующие препараты в течение неопределенно долгого времени и изменять привычный стиль жизни.
Консервативное лечение является в значительной степени паллиативным и не должно продолжаться в течение длительного времени. Больной, будучи информирован о характере и прогнозе болезни, должен сам принять участие в выборе консервативного или оперативного метода с учетом того, что последний дает полное и длительное восстановление состоятельности НПС и избавление от симптомов ГЭРБ у подавляющей части больных. Поэтому хирургическое вмешательство должно являться методом выбора для больных со средними и тяжелыми формами ГЭРБ, а показания к нему должны ставиться у соответствующих больных достаточно рано. Оперативные вмешательства, безусловно показаны при тяжелых осложнениях ГЭРБ — рубцовой стриктуре и пищеводе Баррета.
Консервативное лечение. Для улучшения сократительной функции НПС рекомендуется полное прекращение приема алкоголя и табакокурения, снижающих тонус НПС. Должна преобладать богатая белком пища. Желательно уменьшить потребление жиров, избегать кофе, какао, цитрусовых, сырого лука, мяты, усиливающих желудочную секрецию и раздражающих слизистую оболочку. Больные должны воздерживаться от переедания и приема пищи менее, чем за 2-3 часа перед сном. Головной конец кровати следует поднять на 15-25 см, чтобы уменьшить ночной ГЭР. Этому помогает и положение на левом боку во время сна. Уменьшение массы тела при ожирении снижает вероятность ГЭР. Необходимо контролировать значительные физические нагрузки и наклоны туловища вперед. По возможности, нужно прекратить прием препаратов и гормональных контрацептивов, понижающих тонус НПС.
Изменение стиля жизни может дать облегчение только больным с легкой и промежуточной степенью тяжести ГЭРБ. Оно эффективно менее чем у 30% больных эзофагитом.
Медикаментозное лечение обычно проводится поэтапно. Вначале применяют блокаторы Н2 -рецепторов (ранитидин и др.). Используют также антациды типа фосфолюгеля и др. Однако у больных с выраженной и тяжелой степенью ГЭРБ и осложнениями следует сразу начинать с интенсивной терапии ингибиторами протонной помпы — омепразолом и его аналогами. Они существенно уменьшают секрецию соляной кислоты и количество желудочного сока и способствуют заживлению слизистой пищевода и устранению клинических симптомов примерно у 90% больных. Улучшение тонуса НПС, усиление пропульсивной перистальтики пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки достигается при применении прокинетиков (метоклопрамид и др.), а также домперидона (мотилиум). При эрозивно-язвешюй форме заболевания рекомендуется применение цитопротекторов (сукральфат), которые образуют защитную пленку на пораженной слизистой. Однако данные о его эффективности противоречивы. При обнаружении Helicobacterpylori проводится лечение соответствующими антибактериальными препаратами.
Пожилые больные часто требуют интенсивной и продолжительной терапии, так как у них ГЭРБ протекает более тяжело и с осложнениями.
Консервативная терапия проводится в течение 8-12 нед, после чего клинически и эндоскопически оценивается результат. При улучшении состояния необходимо снизить дозу или прекратить прием препаратов. Нередко полный отказ от упоминавшихся препаратов приводит к рецидиву клинических проявлений, особенно у больных с осложнениями ГЭРБ, и тогда приходится проводить длительную поддерживающую терапию.
Оперативное лечение. Тщательное предоперационное обследование больного имеет важное значение в принятии соответствующего плана операции. При установлении диагноза ГЭРБ необходимо: 1) исключить или выявить обструкцию пилороантрального отдела желудка, двенадцатиперстной кишки и проксимального сегмента тощей кишки, 2) определить уровень расположения желудочно-пищеводного соединения относительно пищеводного отверстия диафрагмы, наличие хиатальной грыжи и короткого пищевода, 3) уточнить моторную функцию пищевода, 4) убедиться в отсутствии или наличии язв желудка и двенадцатиперстной кишки, или гиперсекреции желудочного сока с высоким содержанием соляной кислоты.
Целью антирефлюксных операций является восстановление замыкательной функции НПС и устранение патологического ГЭР с помощью создания фундоиликации пищевода.
Фундопликация по Ниссену является операцией выбора для больных с неосложненной формой ГЭРБ. Она выполняется из лапаротомного доступа, или с использованием малоинвазивной лапароскопической техники, и заключается в полном окутывании предварительно выделенной дистальной части пищевода стенкой мобилизованного дна желудка в виде манжетки или муфты. Основные принципы фундопликации по Ниссену заключаются в следующем.
Поддерживающая манжета из свода желудка должна быть создана вокруг пищевода сразу выше желудочно-пищеводного соединения с фиксацией ее швами к пищеводу без натяжения с достаточным просветом внутри, чтобы в пищеводе мог свободно находиться буж или зонд 60 номера.
Длина манжеты впереди пищевода должна составлять не более 2 см.
Окутанная часть пищевода должна находиться ниже пищеводного отверстия диафрагмы.
Пищеводное отверстие диафрагмы следует умеренно сузить до соприкосновения его краев с пищеводом.
При недостаточной пропульсивной перистальтике или слабой контрактильной способности пищевода (менее 25 мм рт. ст.) выполняется неполная фундопликация или эзофагофундорафия с оставлением передней части стенки пищевода свободной от фундопликационной манжетки, чтобы избежать возможного возрастания сопротивления при прохождении пищи и жидкости в желудок и развития дисфагии.
Помимо наиболее часто используемой фундопликации по Ниссену используются и другие варианты этой операции. Операция по Хиллу выполняется из лапаротомического доступа и состоит в соединении передней и задней стенки кардиального отдела желудка по малой кривизне и фиксации этого отдела желудка к срединной дугообразной связке диафрагмы отдельными швами. При этом дистальный сегмент пищевода оказывается частично окутанным дном желудка.
Фундопликация по Белей марк IV (четвертый вариант операции) проводится из трансторакального доступа путем поэтапной инвагинации пищевода в кардиально-фундальный отдел желудка. В результате создается манжета из дна желудка вокруг дистальной части пищевода на 270°, которая затем перемещается ниже пищеводного отверстия диафрагмы и фиксируется несколькими швами к диафрагме. Этот тип операции производится преимущественно при ранее выполненной операции в брюшной полости, ожирении, коротком пищеводе.
При приобретенном коротком пищеводе, нередко в сочетании со скользящей кардиальной или комбинированной грыжей пищеводного отверстия диафрагмы, при выборе доступа и типа операции следует ориентироваться на уровень нахождения в средостении пищеводно-желудочного соединения. При нахождении этого соединения не выше 4-5 см над диафрагмой абдоминальный отдел пищевода вместе с пищеводно-желудочным соединением удается легко низвести, выполнить фундопликацию по Ниссену и затем поместить ниже пищеводного отверстия диафрагмы без какого-либо натяжения.
Ситуация становится более сложной при расположении пищеводно-желудочного соединения выше пищеводного отверстия диафрагмы более чем на 4-5 см, что наблюдается чаще всего при комбинированной кардиофундальной грыже. В таком случае попытка произвести фундопликацию из абдоминального доступа по Ниссену может привести к прорезыванию швов, смещению фундопли-кационной манжетки на желудок или отрыву ее от пищевода.
При этом возможны три варианта антирефлюксной операции, два из которых выполняются с использованием трансторакального доступа и один — лапаротомного.
1. Дистальная часть пищевода и дно желудка мобилизуются после частичного рассечения диафрагмы в радиальном направлении, начиная от пищеводного отверстия. Затем делается попытка низвести фундопликационную манжету в брюшную полость. В случае натяжения пищевода последнюю дополнительно мобилизуют до дуги аорты, что существенно увеличивает его длину. Если после этого фундопликационную манжету вместе с дисталыюй частью пищевода не удается переместить в интраабдоминальное положение без натяжения, она по всей окружности тщательно фиксируется к краям диафрагмы в области вновь сформированного ее пищеводного отверстия, и почти полностью остается в супрадиафрагмальной позиции.
Альтернативой супрадиафрагмальной фундопликации при приобретенном коротком пищеводе является гастроплас-тика по Кол лис с фундопликацией по Ниссену. При этом дополнительная часть пищевода создается из малой кривизны желудка с фундопликацией образовавшимся свободным лоскутом из дна желудка, оставлением манжеты в брюшной полости и ушиванием дефекта диафрагмы.
Фундопликация по Ниссену при коротком пищеводе из трансабдоминалыюго доступа с оставлением дисталыюй части пищевода и манжеты в средостении с фиксацией ее швами к диафрагме в области пищеводного отверстия без сужения последнего. Этот вариант операции, заключающийся в окутывании дистальной части пищевода дном желудка в средостении допустим, так как наиболее важным фактором в восстановлении тонуса НПС является фундопликация. Положительный эффект антирефлюксной операции фундопликации у больных ГЭРБ связан с восстановлением и улучшением мышечного тонуса НПС. Кроме того, фундопликация уменьшает вероятность эпизодов транзиторноп релаксации НПС или почти полностью ее исключает в ответ на расширение желудка и растяжение его стенки. Полагают, что механический эффект частичной или полной фундопликации обусловлен наружной поддержкой НПС фундопликациопной манжетой, уменьшением до некоторой степени просвета дисталыюй части пищевода на уровне НПС, а также проксимальной части желудка. Требуется значительное интрагастральное давление, чтобы открыть НПС или вызвать натяжение стенки дна желудка и инициировать транзиторную релаксацию и гастроэзофагеальный рефлюкс, когда дистальная часть пищевода окутана дном желудка. К тому же, в большинстве случаев антирефлюксные операции восстанавливают острый угол Гиса и клапан Губарева, интраабдоминальное положение пищеводно-желудочного соединения и НПС.
При сочетании ГЭРБ и дуоденальной язвы или выраженного гиперацидного состояния показано выполнение фундопликации и ваготомии, дополняемой дренирующими желудок операциями в случае необходимости.
При сочетании ГЭРБ с нарушением опорожнения желудка вследствие обструкции пилороантралыюго отдела обязательно выполняется оперативное вмешательство с целью устранения вызвавших его причин.
При наличии сопутствующих ГЭРБ заболеваний (ЖКБ, компрессионный стеноз чревного ствола и др.) возможны сочетанные операции.
ЛИТЕРАТУРА
1. Ивашкин В. Т., Трухманов А. С. Болезни пищевода. — М.: Триада-Х, 2000.