Реферат: Морфологічна порівняльна характеристика хірургічних способів корекції портальної гіпертензії
Вперше розроблено та морфофункціонально обґрунтовано для корекції венозного тиску у ворітній вені при ПГ новий спосіб СРА, який запобігає значному зниженню тиску в лівій нирці, регулює порційність надходження крові у ліву ниркову вену, що, у свою чергу, веде до збереження функціонального стану паренхіми нирки.
Вперше на основі морфологічних та морфометричних характеристик встановлено оптимальну довжину тонкої кишки (ТК) для корекції ПГ. Визначено динаміку гістологічних змін в органах черевної порожнини при даному способі корекції ПГ, яка дає можливість зберегти близькі до норми параметри гемодинаміки у портальній системі та запобігти морфологічним змінам в органах черевної порожнини.
Практичне значення одержаних результатів. Результати роботи дозволили доповнити відомості про патогенез морфологічних змін у органах черевної порожнини при ПГ.
Отримані дані можуть бути використані для розробки нових методів лікування ПГ, а також складуть основу для більш раціонального та патогенетично обґрунтованого вибору показів до оперативного лікування та вибору способу хірургічної корекції ПГ.
Матеріали про структурні зміни в органах черевної порожнини при різних способах хірургічної корекції ПГ можуть сприяти оцінці клінічних, гемодинамічних, біохімічних досліджень, формуванню морфологічних класифікацій, патогенетичної направленості лікувальних та реабілітаційних заходів.
Наукові результати дисертації впроваджені в програму навчального процесу та для використання в науковій роботі на кафедрах анатомії людини, госпітальної хірургії Вінницького національного медичного університету ім. М.І. Пирогова, на кафедрах оперативної хірургії та топографічної анатомії Буковинського державного медичного університету, Вінницького національного медичного університету ім. М.І. Пирогова, Дніпропетровської державної медичної академії, Донецького державного медичного університету, Одеського державного медичного університету, Тернопільського державного медичного університету ім. І.Я. Горбачевського.
Особистий внесок здобувача. Автором самостійно здійснено інформаційний пошук, аналіз джерел наукової літератури, визначена актуальність проблеми, сформульовані мета та задачі дослідження, обґрунтовано вибір методів дослідження. Здобувачем особисто виконано експериментальне моделювання портальної гіпертензії та її хірургічна корекція, зроблено статистичний аналіз результатів, сформульовано основні теоретичні та практичні положення роботи.
Спільно зі співробітниками науково-дослідного центру Вінницького національного медичного університету ім. М.І. Пирогова здійснено морфологічні та морфометричні дослідження. Здобувачем особисто написані всі розділи дисертації. Аналіз та узагальнення одержаних результатів, обґрунтування висновків проведено спільно з науковим керівником. У наукових працях, опублікованих у співавторстві, використано фактичний матеріал, отриманий дисертантом у процесі виконання досліджень.
Апробація результатів дисертації. Основні положення роботи викладено в доповідях та обговорено на: 11-й науково-практичній конференції молодих вчених та фахівців (Вінниця, 2005); Всеукраїнській науково-практичній конференції «Сучасні проблеми морфології» (Полтава, 2006); 4-у Національному конгресі АГЕТ (Сімферополь, 2006); 3-х Пироговських читаннях (Вінниця, 2006); 3-й Міжнародній науковій конференції студентів та молодих вчених «Молодь та медична наука на початку 21 століття» (Вінниця, 2006); науково-практичній конференції «Актуальні питання медицини залізничного транспорту» (Вінниця, 2006); 1-у Всеукраїнському конгресі дитячих хірургів (Вінниця, 2007); 3-х Скліфосовських читаннях (Полтава, 2007); на 13-й науково-практичній конференції молодих вчених та фахівців (Вінниця, 2007).
Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 9 наукових праць, які повністю відображають зміст проведеного дослідження. Отримано 1 патент на корисну модель. 5 статей опубліковано в наукових журналах, рекомендованих ВАК України.
Структура і об’єм дисертації. Матеріал дисертації викладено на 222 сторінках, з них 173 - основного тексту. Дисертація складається зі вступу, 6 розділів: огляду літератури, матеріалів та методів дослідження, чотирьох розділів власних досліджень, аналізу та узагальнення результатів, висновків, списку використаних джерел, який містить 336 бібліографічних описів, з них 253 викладені кирилицею, 83 латиницею, 13 додатків. Дисертація ілюстрована 120 малюнками.
ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ
Матеріали та методи дослідження. Дослідження проведено на 51 статевозрілій безпородній собаці, масою від 15 до 20 кг, які утримувались на стандартному раціоні віварію. Всі маніпуляції з експериментальними тваринами проводили із дотриманням правил, передбачених Європейською комісією по нагляду за проведенням лабораторних та інших дослідів за участю експериментальних тварин різних видів, а також згідно з „Науково-практичними рекомендаціями із утримання лабораторних тварин та роботи з ними" (Кожем'якін Ю.М., 2002). Комісією з біоетики Вінницького національного медичного університету ім. М.І. Пирогова (протокол №3 від 18.11.2005 р.) встановлено, що проведені дослідження відповідають етичним та морально-правовим вимогам відповідно до наказу МОЗ України №281 від 01.11.2000 р.
Тварини були розподілені на 5 груп: перша - контрольна група (3 собаки), друга - моделювання розвитку ПГ (12 тварин), третя - корекція ПГ СРА (12 тварин), четверта - корекція ПГ за допомогою резекції ½ тонкої кишки (ТК) (12 собак), п’ята - корекція ПГ формуванням СРА за допомогою власного методу (12 тварин.
Експериментальне моделювання ПГ виконували шляхом звуження ворітної вени (Ковальський М.П., 1992; Саркисов Д.С., Ремезов П.И., 1960; Шалимов А.А., 1989). Критерієм звуження було підвищення тиску у ворітній вені у 2 - 2,5 рази та зниження об’ємного кровотоку у ворітній вені не менш, ніж на 50 % відносно початкового.
У п’ятій групі тварин для корекції ПГ застосовували власний метод спленоренального анастомозу. Спочатку виконували виділення та забір венозного аутотрансплантанту з клапаном з великої підшкірної вени стегна. Далі виконували накладання СРА за допомогою аутовенозного трансплантату так, що кишені клапану розташовують до ниркової вени.
Нами також було досліджено, яка оптимальна довжина тонкої кишки має бути видалена для збереження близьких до норми параметрів гемодинаміки в системі ворітної вени при корекції ПГ. З цією метою через 30 днів після моделювання ПГ тваринам було виконано повторну лапаротомію і з наступним проведенням резекції 25 %, 50 % та 75 % ТК. Шляхом передозування наркозу на цей термін всіх тварин виводили з досліду. У результаті наших досліджень встановлено, що найбільш сприятливою та оптимальною для лікування ПГ у собак є резекція ½ довжини тонкої кишки.
Після закінчення терміну спостереження, через 30, 90 та 180 діб, тварин виводили з досліду шляхом передозування наркозу з дотриманням основних вимог до евтаназії. При цьому вимірювали тиск та швидкість об’ємного кровотоку в системі ворітної вени, тиск в лівій та правій ниркових венах, після чого забирали матеріал для морфологічного дослідження.
Для гістологічного дослідження вирізали шматочки тканин шлунку, тонкої кишки, товстої кишки, селезінки, підшлункової залози, печінки та лівої і правої нирок. Після фіксації у 10 % розчині формаліну шматочки органів проводили через батарею спиртів і заключали в парафін за загальноприйнятим методом. Гістологічні дослідження з використанням морфометричних методів (Автандилов Г.Г., 1990) проводили на тотальних парафінових зрізах з використанням наступних методик фарбування: гематоксилін-еозином, за Ван-Гізон. Окремі гістологічні препарати фарбували резорцин-фуксином за Вейгертом, толуідиновим синім для визначення тучних клітин та процесу дегрануляції. У зрізах печінки глікоген виявляли карміном Беста.
Об’єм нирок розраховували зануренням в заповнену рідиною ємкість із шкалою. Визначали масу та ширину, довжину, висоту нирки. Морфометричні дослідження проводили у визначені терміни досліду на препаратах, забарвлених гематоксилін-еозином. У межах кіркової речовини нирки оцінювали площу, периметр, довжину, ширину клубочків та проксимальних ниркових канальців (Гуцол А.А., Кондратьев Б.Ю., 1988). З метою прогнозування функціональних змін у всіх випадках проводили підрахунок відсотків співвідношення зруйнованих та вцілілих ниркових тілець в кіркових та навколомозкових нефронах. У печінці визначали діаметр синусоідів та відносну частку сполучної тканини.
Функціональним методом визначали швидкість об’ємного кровотоку та тиску у ворітній вені флоуметром Transonic Animal Research Floumetres T 106 Series (USA). Визначали тиск у лівій та правій ниркових венах.
Формування та редагування первинної бази даних дослідження проведено в пакеті „Microsoft Excel”. Статистичну обробку отриманих результатів здійснено в пакеті “STATISTICA 5.5” (належить ЦНІТ ВНМУ ім. М.І.Пирогова, ліцензійний №AXXR910A374605FA) з використанням непараметричних методів оцінки результатів. Оцінювали правильність розподілу ознак за кожним з отриманих варіаційних рядів, середні значення по кожній ознаці, що вивчається та стандартні відхилення. Достовірність різниці значень між незалежними кількісними величинами визначали за допомогою U-критерію Мана-Уітні, а між залежними кількісними величинами - за допомогою критерію Вілкоксона. Достовірність різниці значень між незалежними якісними величинами визначали за формулою E. Weber (1960).
Результати досліджень та їх обговорення
У першій групі тварин, при моделюванні ПГ через 30, 90 та 180 діб встановлено достовірне зростання тиску у ворітній вені на 118, 135 та 162 % до 1,728±0,423, 1,865±0,058, 2,078±0,055 кПа, згідно з контролем (0,792±0,076, кПа) (р<0,001) (рис. 1). Зменшення швидкості об'ємного кровотоку встановлено через 30, 90 та 180 діб після початку експерименту на 38,3, 48,9, 53%, яка відповідно дорівнювала 120,4±1,154 мл/хв (р<0,001), 99,66±0,871 мл/хв (р<0,001), 91,05±0,975 мл/хв (р<0,001), відносно до величин контрольної групи тварин (195,1±2,8 мл/хв). Всі ці показники зміни гемодинаміки свідчать про адекватну модель ПГ.
Застосовані нами методи корекції ПГ показали, що при корекції ПГ формуванням СРА за загальноприйнятим методом спостерігали достовірне зменшення тиску у ворітній вені через 30, 90 і 180 діб на 18, 24, 46 %, що становить 1,402±0,028, 1,315±0,034 та 1,120±0,043 кПа, порівняно з відповідними даними тварин із ПГ у аналогічні терміни спостереження (р<0,001) (див. рис. 1). Зменшення швидкості об'ємного кровотоку у ворітній вені на 50,1, 19,0 і 22,7 %, через 30, 90 та 180 діб становило 90,27±0,639 мл/хв, 80,20±0,756 мл/хв, 70,39±0,77 мл/хв. Різниця між величинами була достовірною. кПа
| Норма | 30 діб | 90 діб | 180 діб | 30 діб | 90 діб | 180 діб | 30 діб | 90 діб | 180 діб | 30 діб | 90 діб | 180 діб |
| ПГ | ПГ + СРА | ПГ+резекція ½ ТК |
ПГ+СРА (влас. метод) | |||||||||
Рис. 1. Динаміка зміни тиску у ворітній вені собаки (DVV) при різних способах корекції ПГ (кПа).
Mean - середня вибірки; Mean±SD - стандартне відхилення середньої; Max Min – максимальні та мінімальні значення вибірки.