Реферат: Найближчі та віддалені результати коронарного стентування у хворих на стабільну стенокардію

Пацієнти з симптомами нестабільної стенокардії, гострим інфарктом міокарда (ГІМ) і пацієнти з ознаками гострого порушення мозкового кровообігу давниною менше одного місяця, пацієнти з прогресуючою нирковою недостатністю, рецидивуючою шлунково-кишковою кровотечею, вираженою анемією та індивідуальною непереносимістю йодовміщуючих речовин були виключені з дослідження.

Хворі були розділені на чотири групи:

Група А - хворі з ураженням коронарних артерій, яким була проведена ПТКА уражених сегментів з використанням стандартних балонів-катетерів (n=57);

Група Б - хворі з ураженням коронарних артерій, яким було проведено стентування уражених сегментів з використанням стандартних стентів без медикаментозного покриття поверхні ("непокриті" стенти - НС) (n=312);

Група В - хворі з ураженням КА, яким було проведено стентування уражених сегментів з використанням елютинг-стентів з медикаментозним покриттям поверхні ("покриті" стенти - ПС) (n=195);

Група Г - хворі з ураженням КА, яким була проведена коронаровентрикулографія, але не проводилося інтервенційних (ПТКА, стентування) або хірургічних (АКШ) втручань (n=60);

Група БВ, що складалася з пацієнтів групи Б і В та була використана для оцінки результатів лікування методом стентування КА.

Група Б(о) - група пацієнтів з односудинним ураженням КА, яким було проведено КС уражених сегментів з використанням стандартних стентів без медикаментозного покриття поверхні ("непокриті" стенти) (n=167);

Група В(о) - група пацієнтів з односудинним ураженням КА, яким було проведено КС уражених сегментів з використанням стентів з медикаментозним покриттям поверхні, елютинг-стентів ("покриті" стенти) (n=45);

Група Б(о)В(о) - всі хворі з односудинним ураженням, яким проведено КС (n=212). Ця група пацієнтів вибрана для оцінки результатів лікування пацієнтів з односудинним ураженням КА методом стентування КА;

Група Б(м) - група пацієнтів з багатососудинним ураженням КА, яким було проведено КС уражених сегментів з використанням стандартних стентів без медикаментозного покриття поверхні ("непокриті" стенти) (n=137);

Група В(м) - група пацієнтів з багатососудинним ураженням КА, яким було проведено КС уражених сегментів з використанням стентів з медикаментозним покриттям поверхні, елютинг-стентів ("покриті" стенти) (n=156);

Група Б(м)В(м) - всі хворі з багатососудинним ураженням КА, яким проведено багатососудинне КС (n=293). Ця група пацієнтів вибрана для оцінки результатів лікування пацієнтів з багато судинним ураженням КА методом стентування КА;

Група Б(ст) - група пацієнтів з ураженням стовбура ЛКА, яким проведено КС уражених сегментів (n=31);

Група Б(ок) (n=62) - хворі, яким було проведене КС (односудинне, множинне або багатосудинне) і як мінімум одна реканалізація повної хронічної оклюзії з використанням непокритих стентів;

Група В(ок) (n=40) - хворі, яким було проведене КС (односудинне, множинне або багатосудиннее) і як мінімум одна реканалізація повної хронічної оклюзії з використанням стентів з медикаментозним покриттям (елютинг-стенти);

За три дні до втручання (для групи Г до виписки зі стаціонару) пацієнтам виконана діагностична КВГ за стандартною методикою на ангіографічній установці "COROSCOP Hі-P" (Sіemens, Німеччина). Після аналізу коронарограм і визначення ступеня доступності і безпеки лікування уражень коронарних артерій хворим у плановому порядку проводилося коронарне стентування або коронарна ангіопластика.

За 3 дні до проведення втручання всім пацієнтам, крім хворих групи Г, призначалася антиагрегантна терапія. Хворі, яким планувалося проведення коронарної ангіопластики, одержували ацетилсаліцилову кислоту в дозі 350 мг на добу. Хворим, яким планувалося проведення стентування, призначалася комбінована антиагрегантна терапія: ацетилсаліцилова кислота 350 мг на добу і клопідогрель (плавікс, Sanofі-Synthelabo, Франция) 75 мг на добу. Протягом доби після проведення ангіопластики або стентування хворому продовжували антикоагулянтну терапію надропарином (фраксіпарин, Sanofі-Synthelabo, Франция) у дозі 5700 МО анти-Х (0,6 мл, з адекватними змінами щодо маси хворого) кожні 12 годин на тлі планової антиагрегантної терапії: ацетилсаліцилова кислота 350 мг на добу і клопідогрель 75 мг на добу (протягом 90 днів у групі непокритих стентів і 365 днів у випадку імплантації елютинг-стентів).

З метою визначення рівня толерантності до фізичного навантаження (ТФН) всім хворим, крім групи Г, проводилися серії тестів з дозованим фізичним навантаженням (ДФН) на велоергометрі до і після ангіопластики або стентування. Вихідний тест з ДФН виконувався за стандартною методикою з безперервним ЕКГ мониторуванням. Через 7-8 днів після проведення втручання пробу з дозованим фізичним навантаженням повторювали з метою визначення ТФН у пацієнтів після відновлення магістрального кровотоку і порівняння параметрів тесту з такими після втручання. Потім ТФН визначалася кожні 3-6-12 місяців, а далі щорічно після проведення ПКВ (крім групи Г).

Клінічні характеристики хворих подані в табл. 1. Відсутня вірогідна різниця у віці пацієнтів і перенесеному в анамнезі Q-ІМ у групах А і Г, В і Г. При аналізі фракції викиду лівого шлуночка (ФВ ЛШ) не було виявлено вірогідних розходжень у зазначених групах. Таким чином, можна припустити, що наявність ІМ в анамнезі рівною мірою змінило функціональні можливості міокарда в досліджуваних групах пацієнтів, отже і клінічні прояви коронарної недостатності. Хворі 3-4 функціонального класу частіше зустрічаються в групах з низьким рівнем ІМ в анамнезі (групи А і В).

Ангіографічні характеристики пацієнтів подані в табл. 2. Загальна кількість уражених сегментів, які були кореговані в процесі лікування, склала 1071. При цьому ураження за локалізацією в епікардіальних артеріях вірогідно не відрізнялися в групах спостереження.

Таким чином, незважаючи на різний кількісний склад обстежуваних груп, за основними клінічними і ангіографічними характеристиками групи репрезентативні (табл. 1, 2).

Результати дослідження та їх обговорення. Після проведення перкутанних коронарних втручань у групах А, Б і В був проведений аналіз ТФН. Під час проведення тесту з ДФН було виявлено, що після адекватного відновлення коронарного кровотоку, крім усунення скарг на ангінозні болі, змінюється ТФН пацієнтів (табл. 3). При вихідній граничній потужності (W) 64 Вт у групі А, 63 Вт у групі Б і 75 Вт у групі В, через 7-8 днів після проведення ПКВ гранична потужність вірогідно змінилася - 102 Вт, 117 Вт і 117 Вт, відповідно, (p<0,00001). При цьому тест проводився майже вдвічі довше, виконана робота (у групах А, Б, В) адекватно зросла. Більше того, навантаження після проведення ПКВ були виконані в більш

ощадливому режимі, про що свідчать вірогідні зміни показників подвійного добутку (ДП) на граничному навантаженні та відношення до граничної потужності (ДП/W) (табл. 3). Сумарна депресія сегмента ST на граничному навантаженні вірогідно зменшувалася в 4-5 разів і не була пов'язана з ангінозним нападом. Діагностична депресія сегмента ST під час тесту виникала рідко, у випадках неповної реваскуляризації міокарда (табл. 3). Збільшення ТФН відбувалося у всіх групах після проведення ПКВ. Однак, у групі А, де просвіт артерії відновлювався без використання стента, результат навантажувального тестування нижче, ніж у групах хворих, яким проведено стентування. Ймовірно, цей ефект може бути пов'язаний з тим, що стент більш стабільно ремоделював просвіт ураженої артерії і перешкоджав зменшенню просвіту в місці ділятації за рахунок еластичної зворотної тяги стінки коронарної артерії.

При подальшому спостереженні за зміною ТФН після ПКВ було виявлено, що можливість до фізичного навантаження не зменшилась, а навіть збільшилася через 3-6 місяців, що, на наш погляд, можна пояснити скоріше підвищенням тренованості деяких пацієнтів, ніж достовірною зміною коронарного кровотоку протягом зазначеного терміну спостереження.

Загальна виживаність хворих після проведення стентування (об'єднана група хворих після стентування (група БВ)), ангіопластики (група А) і в групі контролю (група Г) подана на рис. 1. У результаті спостереження за хворими протягом 60 місяців було виявлено, що перкутанні втручання поліпшували загальну виживаність хворих з гемодинамічно значущими проявами коронарного атеросклерозу. Переваги щодо впливу на виживаність пацієнтів виявлені в групі БВ (непокриті стенти ± елютинг- стенти). Саме в групі БВ загальна виживаність була вірогідно більш високою (98 %, p<0,015), у порівнянні з групою контролю (82 %).

Позитивний вплив стентування на виживаність хворих пов'язаний з низьким рівнем гострих ускладнень, з стабільним ремоделюванням просвіту артерії і більш повним усуненням перешкоди коронарному кровотоку, а також низьким рівнем повторних втручань.

Однак, адекватне відновлення коронарного кровотоку у хворих з хронічним проявами ІХС не виключає виникнення ГІМ, хоча ІМ у групі стентування вірогідно менше (p<0,017), ніж у групі контролю. Виживаність пацієнтів без ІМ після проведення перкутанних втручань протягом 5 років спостереження, подана на рис. 2. Таким чином, можна зробити висновок, що ПКВ не виключають виникнення ГІМ у віддалений період після проведення втручання, однак ці події зустрічаються рідше в порівнянні з пацієнтами групи контролю. ПКВ, згідно наших даних, знижують ймовірність фатального ІМ, але не виключають його виникнення в період спостереження. Отже, хворим після проведення інтервенційних втручань показане проведення вторинної профілактики, яка заснована на адекватній гіполіпідемічній і антиагрегантній терапії.

Найбільш помітні зміни при спостереженні за хворими після ПКВ виявлені при аналізі клінічних проявів рестенозів у групах А, Б і В. Ми вважали клінічними проявами рестеноза рецидивуючу клініку стенокардії, підтверджену ЕКГ-змінами в зоні раніше імплантованого (-них) стента (-ів) під час тесту з ДФН. Для більшої частини пацієнтів з клінічними проявами рестеноз?