Реферат: Недостаточность аортального и митрального клапана. Диспансеризация и тактика ведения больных с протезами сердечных клапанов

При ЭхоКГ определяются признаки дилатации левых отделов сердца, избыточной экскурсии межжелудочковой перегородки, пролабирование створки клапана в ЛП, изменения подклапанных структур. При допплер-ЭхоКГ определяется струя регургитации в полости ЛП, оценивается ее степень, а также рассчитывается давление в легочной артерии.

Рентгенография грудной клетки. На рентгенограммах грудной клетки определяется сердце митральной конфигурации, увеличенное в размерах за счет левых отделов, и признаки венозной легочной гипертензии.

Катетеризация сердца позволяет определить давление в ЛА и записать характерную кривую давления в Л П. При КАКГ контраст из Л Ж заполняет полость ЛП.

Лечение

Медикаментозное (аналогичное лечению при МС).

Хирургическое лечение. Оперативное лечение показано преимущественно больным 3-4-го функционального класса.

Больным с комбинированным митральным пороком при начни грубого фиброза и кальциноза створок показана операция протезирования митрального клапана, которая нередко выполняется с пластикой трикуспидального клапана при его относи тельной недостаточности.

Больным с «чистой» или преобладающей митральной недостаточностью и нормальной или умеренно ограниченной подвижностью створок (дилатация фиброзного кольца, отрыв или удлинение не более двух рядом расположенных хорд) может быть выполнена многокомпонентная реконструктивная операция на митральном клапане (аннулопликация, укорочение или перемещение хорды, ушивание или резекция задней створки; дозированная комиссуро-, хордо-, папиллотомия).

При невозможности выполнения реконструктивной операции производят протезирование митрального клапана.

Оперативное лечение абсолютно показано больным:

—с остро возникшей митральной регургитацией (при инфекционном эндокардите, отрыве хорд), при угрозе развития отека легких;

—2-4-го функционального класса при наличии выраженной (II—IV степени) митральной регургитации и сохраненной или умеренно сниженной функцией ЛЖ (ФВ=0,50-0,60 и КСР =0,40-0,45 мм).

Относительные показания к операции возможны у больных:

—без жалоб с легочной гипертензией (систолическое АД в ЛА>50 мм рт. ст. в покое или >60 мм рт. ст. при нагрузке) и сохраненной функцией ЛЖ;

—без жалоб с сохраненной функцией Л Ж, но прогрессирующим увеличением ЛП (ФВ=0,50-0,60; КСР=45-60 мм);

—с сохраненной функцией ЛЖ и мерцательной аритмией или повторными тяжелыми нарушениями желудочкового ритма при отсутствии эффекта от проводимого медикаментозного лечения.

Диспансеризация и тактика ведения больных с протезами сердечных клапанов

Контрольное обследование больных проводится в клиник» через 6-12 мес после операции. Больные наблюдаются амбулаторно ревматологом или участковым терапевтом с осмотром не же 2 раз в месяц в первые ½ года после операции. С целью профилактики ревматической активности непрерывный курс лечения бициллином-5 проводится в течение 2 лет после операции. В последующие 3 года противорецидивные курсы бициллинотерапии проводятся только в осенне-весенний период. При необходимости назначаются сердечные гликозиды, мочегонные, препараты калия, рибоксин, ингибиторы АПФ и др.

Если после операции возникла мерцательная аритмия, то электроимпульсная терапия выполняется через б мес после безуспешного консервативного лечения.

В различные сроки после операции могут возникнуть следующие осложнения:

- Тромбоз протеза (1-4%) и тромбоэмболия (8-20%) по большому кругу кровообращения. Наиболее часто (93%) эти осложнения встречаются в первые 3 года после протезирования. Профилактика тромбоэмболии заключается в назначении антикоагулянтов непрямого действия (варфарин, фенилин, синкумар, пелентан) под контролем протромбинового индекса (40-50%) или международного нормализованного отношения (МНО=2,5-3,5), анализа мочи. Дозировка антикоагулянтов подбирается в стационаре. К осложнениям антикоагулянтной терапии относятся: обильные месячные, кровотечение из десен, гематурия, подкожные кровоизлияния, кровотечение из желудочно-кишечного тракта и др. В этой ситуации снижают дозировку антикоагулянта. При подготовке к любой плановой операции дозу антикоагулянта (фенилина) снижают, тем самым добиваются повышения уровня протромбина в крови (до 70%).

- Параклапанная фистула, развивающаяся за счет прорезывания швов, фиксирующих протез (2-5%). Этому способствуют обызвествление фиброзного кольца, ревматическая активность, затрудняющие процесс «вживления» протеза.

- Протезный эндокардит, проявляющийся высокой лихорадкой, ознобами, обильным потоотделением, петехиальными высыпаниями, спленомегалией. При этом появляется или (и) нарастает сердечная недостаточность, особенно при нарушении функции протеза. Летальность при консервативном лечении этого осложнения составляет 80-100%. Профилакти протезного эндокардита заключается в санации очагов и фекции, назначении антибиотиков при купировании ревматической активности или лечении любой инфекции.

Все эти осложнения в большинстве случаев требуют репротезирования.

Сохранение беременности больным с протезом клапана сердца не рекомендуется. Больных беременных женщин за 3-4 нед до родов переводят на антикоагулянты прямого действия (низкомолекулярные гепарины).

Трудоспособность. При неосложненном послеоперационном течении назначается инвалидность II группы на период до 12 мес. В последующем больной переводится в III группу инвалидности.

Заменители клапанов сердца, их достоинства и недостатки

Все заменители клапанов сердца делятся на следующие виды (Мюнхен, 1979).

Механические клапаны (протезы клапанов):