Реферат: Нефрогенная артериальная гипертензия

Показания для почечной ангиографии : 1) соответствующий анамнез, изменения, выявленные с помощью общеклинических методов обследования, изотопной ренографии или сцинтиграфии, экскреторной урографии; 2) наличие стойкой артериальной гипертензии злокачественного характера при отсутствии эффекта от консервативной терапии, особенно у лиц до 50 лет; 3) ортостатическая артериальная гипертензия, особенно при нефроптозе; 4) эритремия у больных гипертензией. С помощью почечной артериографии выявляют следующие изменения.

Атеросклеротический стеноз, который чаще бывает односторонним. Атеросклеротическая бляшка обычно располагает­ся в проксимальной трети почечной артерии, очень близко к аорте. Почти у 20 % больных имеется сочетание атероматоза аорты и почечной артерии.

Фибромускулярный стеноз нередко бывает двусто­ронним, поражает чаще правую почечную артерию и распростра­няется на ее ветви, а порой и внутрипочечные сосуды. Стеноз локализуется в средней и дистальной третях магистральной арте­рии, ангиографически выявляется в виде нитки бус.

Тромбоз или эмболия почечной артерии и ее ветвей выглядят на артериограмме в виде ампутированного окончания сосудистого ствола.

Аневризма почечной артерии представляет. собой мешко­образное или веретенообразное расширение сосуда как вне-, так и внутрипочечной локализации.

Особое значение имеет почечная ангиография для установле­ния патогенеза артериальной гипертензии при нефроптозе. В этом случае исследование выполняют в вертикальном и гори­зонтальном положении больного. Почечная артерия на вертикаль­ной аортограмме резко вытянута, нередко ротирована, диаметр ее уменьшен. Для выявления характера гемодинамических изме­нений одновременно производят селективную венографию и флеботонометрию. Вертикальная аортография позволяет выявить у больных нефроптозом фибромускулярный стеноз почечной арте­рии, который не удается обнаружить на ангиограмме в горизон­тальном положении больного.

Третий этап обследования больного с вазоренальной ар­териальной гипертензией — установление зависимости повышения артериального давления от выявленных изменений в почечной артерии. Для этого следует прибегнуть к помощи раздельных катетеризационных почечных тестов, ангиотензиновой пробы или оп­ределения активности ренина в крови, полученной раздельно из каждой почки.

Раздельные катетеризационные функциональ­ные почечные тесты имеют определенную ценность при зна­чительной степени стеноза и одностороннем поражении почечной артерии. Чаще используют пробы Говарда и Раппопорта. Говард показал, что на стороне стеноза объем мочи на 50 % меньше, а концентрация натрия в ней на 15 % ниже, чем с противополож­ной стороны (за счет повышенной реабсорбции в пораженной почке). Чтобы не измерять количество мочи, Раппопорт предло­жил вместо этого определять в раздельно полученной из почек моче концентрацию креатинина, которая меняется прямо пропор­ционально количеству реабсорбируемой воды.

Исследование активности ренина в плазме (АРП) для диагностики вазоренальной артериальной гипертензии мало информативно. Наиболее эффективно для этой цели, особенно для определения стороны поражения и подтверждения зависимости гипертензии от выявленного поражения почечной артерии, раз­дельное исследование АРП в венозной крови каждой почки, полу­ченной путем катетеризации почечных вен как в горизонтальном, так и в вертикальном положении больного (рис. 166). АРП со стороны стеноза, превышающая в 1,5 раза таковую с противопо­ложной стороны, доказывает этиологическую роль ренина в раз­витии артериальной гипертензии.

Существенную помощь в распознавании ренинзависимой арте­риальной гипертензии оказывает проба с каптоприлом , которая основана на гипотензивном эффекте его разовой дозы (25 мг). Каптоприл — это конвертирующий фер­мент, предотвращающий превращение ангиотензина I в вазоактивный ангиотензин II, т. е. ингибитор последнего. Действие каптоприла сопровождается повышением АРП как в крови из почечных вен, так и в периферической.

Ангиотензивныи тест основан на том, что лица с высо­ким уровнем эндогенного ангиотензина (т. е. больные с вазоренальной гипертензией) мало или совсем нечувствительны к вве­дению экзогенного ангиотензина и наоборот. Поскольку уровень эндогенного ангиотензина прямо пропорционален уровню актив­ности ренина, ангиотензиновый тест можно использовать для под­тверждения связи стеноза и артериальной гипертензии.

Биопсия почки — этап диагностики, определяющий у не­которых больных выбор метода лечения и характер операции (нефрэктомия или пластика почечной артерии). Обычно исполь­зуют пункционную чрескожную методику биопсии почки для выявления артериолосклероза в противоположной по отношению к стенозу почке. Биопсию пораженной почки выполняют срочно во время операции.

Лечение. В связи с безуспешностью консервативной тера­пии операция является наиболее эффективным способом лечения вазоренальной артериальной гипертензии независимо от характера поражения почечной артерии. Цель операции — восстановление нормального магистрального кровообращения в почке. Характер операции зависит от вида, локализации и степени стеноза, одно- или двусторонности поражения, количества и качества сохранив­шейся паренхимы в пораженной и противоположной почках.

У больных нефроптозом показана нефропексия наиболее физи­ологичным методом Rivoir—Пытеля—Лопаткина (при функцио­нальном стенозе) и сочетание пластической операции на почечной артерии с нефропексией (при органическом стенозе). При атеросклеротическом стенозе чаще всего применяют:

1) чрезаортальную эндартерэктомию; бляшку удаляют доступом через аорту, чтобы избежать накладывания швов на почечную ар­терию и вторичного стенозирования; 2) эндартерэктомию с за­платой из аутогенной вены или синтетического материала (дак­рон, тефлон и т. д.).

При фибромускулярном стенозе или аневризме обычно ис­пользуют: 1) резекцию артерии с анастомозом конец в конец;

2) резекцию артерии с аутопластикой трубчатым артериальным трансплантатом из глубокой артерии бедра или подчревной арте­рии. Кроме того, применяют обходной анастомоз между аортой и почечной артерией, используя для этой цели трансплантат из искусственного материала.

При поражении левой почечной артерии иногда выполняют спленоренальный артериальный анастомоз. Реже (при стенозе ли­бо окклюзии одной из ветвей почечной артерии) производят ре­зекцию почки.

При локализации сосудистого поражения (стеноз, аневризма) в глубине почечной паренхимы или при других технических труд­ностях выполнение реконструктивной операции на почечных со­судах обычным образом становится крайне трудным или вовсе невозможным. В таких случаях в последние годы оперативное вмешательство выполняют в экстракорпоральных условиях: почку удаляют (пересекая сосуды почечной ножки без пересечения мо­четочника), помещают на специальный операционный столик, вводят трубки в артерию и вену почки и при непрерывной ее перфузии охлажденными растворами специального состава произво­дят необходимую операцию на удаленной из организма почке. По окончании этой операции почку помещают в подвздошную ям­ку и анастомозируют ее сосуды с подвздошными сосудами: почеч­ную артерию с внутренней подвздошной артерией конец в конец, почечную вену с общей подвздошной веной конец в бок (аутотрансплантация почки).

Когда выполнение пластической операции невозможно, при­ходится прибегать к нефрэктомии. Показаниями к ней являются: 1 ) инфаркт почки с отсутствием или резким нарушением ее функ­ции без надежд на восстановление; 2) множественное поражение стенозирующим процессом ветвей почечной Артерии; 3) сочетание стеноза почечной артерии с пиелонефритом или атрофией почки; 4) отсутствие эффекта от ранее выполненной пластики артерии или резекции почки при условии бесперспективности повторной пластики или высокого риска из-за тяжести состояния больного; 5) гипоплазия почки.

Противопоказаниями к нефрэктомии являются двусторонний стеноз почечной артерии и наличие артериолосклероза в противо­положной по отношению к стенозу почке.

Предоперационная подготовка больных с вазоренальной гипертензией включает в себя применение седативных, снотворных и сосудорасширяющих средств. Не следует непосред­ственно перед операцией назначать гипотензивные средства силь­ного действия (препараты раувольфии, исмелин, изобарин, допегит и др.) ввиду опасности их кумуляции и воздействия на гемодинамику во время наркоза, операции и послеоперационного пе­риода.

Послеоперационное ведение больных, оперирован­ных по поводу вазоренальной гипертензии, имеет некоторые осо­бенности. Одной из них является опасность анурии, которая мо­жет возникнуть в связи с нормализацией артериального давления после пластической операции или нефрэктомии из-за резкого сни­жения фильтрационного давления в клубочках. Для профилактики этого осложнения необходимы достаточная оксигенация и удер­жание артериального давления на достаточном для фильтрации мочи уровне, т. е. не ниже 120/80 мм рт. ст. Чтобы не пропустить наступления анурии, необходимо тщательно следить за диурезом. Другой опасностью является возможность вторичного кровотече­ния. Для его предупреждения необходима мощная антибиотикотерапия, своевременное удаление дренажных трубок (на 3-й день), постельный режим в течение первых 1—5 дней после операции.

Оперативное лечение приводит к нормализации артериального давления у 65—70 % больных и значительному снижению гипер­тензии у 15—20 %.

Консервативное лечение после операции, которая привела. к улучшению, становится эффективным. Чем меньше длительность гипертензии, тем лучше и стабильнее послеоперационный эффект. Своевременная операция — залог реабилитации больного с возвра­щением его к нормальной жизни и труду. Больные, перенесшие операцию по поводу вазоренальной гипертензии, должны нахо­диться на диспансерном учете.

Прогноз. При вазоренальной артериальной гипертензии без оперативного лечения прогноз неблагоприятный. Консервативная терапия у абсолютного большинства больных безуспешна из-за кратковременности гипотензивного эффекта. Гипертензия прогрессирует и приобретает нередко злокачественное течение. Смерть может наступить от осложнений гипертензии (сердечно-сосудис­тая недостаточность, кровоизлияние в мозг, инфаркт миокарда и т. д.) или хронической почечной недостаточности. Последняя развивается в результате сморщивания почки на стороне стеноза почечной артерии (или почек при двустороннем характере пора­жения) и артериолосклероза в противоположной почке (при одно­стороннем поражении).

ПАРЕНХИМАТОЗНАЯ ФОРМА НЕФРОГЕННОЙ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ