Реферат: Нефрогенная артериальная гипертензия

Патогенез . Принято считать, что артериальная гипертензия при хроническом пиелонефрите вызывается почечной ишемией в результате возрастающего склеротического процесса в межуточ­ной ткани, сопровождающегося склерозом сосудов и нарушением вследствие этого внутрипочечной гемодинамики. В патогенезе паренхиматозной формы артериальной гипертензии имеются некото­рые звенья механизма развития вазоренальной гипертензии. В частности, в почках, пораженных пиелонефритом и удаленных в связи с нефрогенной гипертензией, находили гипертрофию кле­ток юкстагломерулярного комплекса и повышенную активность ренина. До сих пор существует мнение, что появление ишемии почки и как следствие ее гипертензии связано с нарушением гемодинамического равновесия, вызванным недостаточным при­током крови к неуменьшившемуся количеству функционирующей паренхимы. Вот почему могут наблюдаться далеко зашедшие ста­дии заболевания, нередко даже со сморщиванием почки, но без гипертензии, так как подобные заболевания могут протекать с пропорционально сниженным притоком крови.

Симптоматика и клиническое течение. Симпто­матика артериальной гипертензии на почве хронического пиело­нефрита складывается из симптомов пиелонефрита и повышенного артериального давления. Заболевание встречается чаще у женщин, обычно в молодом возрасте. Данные анамнеза позволяют установить, что гипертензия появилась вслед за пере­несенным воспалением почек. Течение гипертензии поначалу интермиттирующее и поддается систематической гипотензивной те­рапии. По мере развития заболевания гипертензия становится стойкой, с высокими цифрами диастолического давления и не под­дается консервативной гипотензивной и диурезстимулирующей терапии. Некоторые больные предъявляют жалобы на жажду, головную боль в области лба; отмечается субфебрильная темпера­тура тела, полиурия.

Диагноз. Диагностика складывается из выявления артери­альной гипертензии, распознавания пиелонефрита (нередко про­текающего латентно) и установления этиологической связи между ними. Эта задача весьма трудная, поскольку до настоящего вре­мени не существует теста, абсолютно достоверно доказывающего почечный генез артериальной гипертензии при хроническом пиело­нефрите. Тем не менее существуют следующие признаки нефро­генной природы артериальной гипертензии. при пиелонефрите. У большинства больных отмечаются отрицательный семейный гипертонический анамнез, отсутствие или кратковременность эф­фекта от консервативного лечения. Снижение артериального давления при успешном лечении пиелонефрита сви­детельствует о связи последнего и гипертензии.

Меньшее диагностическое значение имеют тесты Говарда и Раппопорта, а также ангиотензивный тест.

Дифференциальная диагностика. Паренхиматозную форму нефрогенной артериальной гипертензии дифференцируют от гипертонической болезни, различных других видов симптома­тической артериальной гипертензии, в том числе и от вазоренальной. Диагностика основывается на тех же тестах, что и вазоренальная гипертензия.

Лечение. Если артериальная гипертензия обусловлена од­носторонним хроническим пиелонефритом, то единственным спо­собом лечения является нефрэктомия при условии, что функция противоположной почки не нарушена. Поскольку не всегда удается установить этиологическую связь между пиелонефритом и гипертензией, то решиться на нефрэктомию в начальных стадиях пие­лонефрита нелегко. Однако при одностороннем сморщивании поч­ки на почве пиелонефрита для лечения паренхиматозной формы артериальной гипертензии показана только нефрэктомия. Стойкая нормализация артериального давления после операции наступает у 60—65 °о больных, значительное снижение его, а также эффект от гипотензивных препаратов отмечается у 20 % оперированных.

Лечение артериальной гипертензии, вызванной двусторонним хроническим пиелонефритом, — задача, до настоящего времени не решенная. Создание улучшенного кровообращения пиелонефритической почки путем периферической ее реваскуляризации за счет сальника, сегмента тощей кишки (энтероваскуляризация) и т. д. существенного эффекта не дает. При далеко зашедшем заболева­нии таким больным показана двусторонняя нефрэктомия с после­дующей пересадкой почки. Во всех случаях гипотензивную тера­пию необходимо сочетать с лечением пиелонефрита.