Реферат: Нейрохірургічне лікування та вторинна профілактика компресійного рубцево-спайкового епідуриту після поперекових мікродискектомій
МРТ проведена всім 120 хворим із грижами міжхребцевих дисків поперекового відділу хребта, поєднаних із компресійним рубцево-спайковим епідуритом, в тому числі – 82 пацієнтам з контрастною речовиною (магневістом).
У 120 хворих мали місце 128 гриж міжхребцевих дисків, поєднаних із рубцево-спайковим епідуритом. У більшості пацієнтів були грижі L4 –L5 та L5 –S1 міжхребцевих дисків.
Особливості хірургічної тактики з метою профілактики та лікування компресійних рубцево-спайкових епідуритів після поперекових мікродискектомій
У всіх випадках хірургічні втручання здійснювали з лікувальною метою. В жодному випадку, навіть при грижі диска за даними МРТ, але без певних клінічних проявів останньої, операція з метою профілактики на цьому рівні не проводилась. Операцію проводили в умовах рентгенопераційної бригадою в складі хірурга, асистента, операційної сестри, анестезіолога, анестезистки та рентгенлаборанта.
Хірургічна техніка. Втручання проводили під загальною анестезією. Хворого клали на здоровий бік, рівень втручання уточнювали інтраопераційною рентгенографією. Проводили невеликий (2,5–3,5 см) розріз шкіри, виконували субперіостальну дисекцію м’язів від дуг та остистих відростків. У подальшому використовували мікроскоп, проводили часткову (до 1/3) резекцію дуги, а у разі необхідності – часткову медіальну фасетектомію. Жовту зв’язку частково видаляли. Ідентифікували нервовий корінець, диск. Дискектомію проводили за допомогою прямих чи зігнутих кусачок Kerrison. Проводили радиколіз корінця. Після завершення дискектомії рану зашивали пошарово.
Слід відмітити, що техніка повторної мікродискектомії відрізняється від первинної. Це пов’язано із значним рубцевим процесом, що значно ускладнює процес препаровки тканин, диференціації нервових структур та проведення необхідних хірургічних маніпуляцій. При реоперації „йшли” за попереднім післяопераційним рубцем. Виділяли корінець та дуральний мішок в інтактному місці, вільному від рубців та спайок. Для цього розширювали зону ламінектомії, відокремлювали рубцеву тканину від нервових структур. При неможливості видалення епідуральної рубцевої тканини її залишали частково (2–3 мм) на дуральному мішку, для запобігання його надриву. Після виділення та мобілізації корінця видаляли грижу. Після завершення дискектомії рану зашивали пошарово.
У 60 пацієнтів І групи на завершальному етапі операції з метою профілактики подальшого розвитку рубцево-спайкового епідуриту після радиколізу парарадикулярно вводили гель.
Відмічено, що при ушкодженні твердої мозкої оболонки гелі надійно „склеюють” розрив, завдяки добрим адгезивним якостям. Це попереджує подальший розвиток гіпотензійного лікворного синдрому.
Техніка введення гелю. Гель, об’ємом до 3 мл, вводили парарадикулярно після завершення хірургічних маніпуляцій та досягнення ретельного гемостазу.
Спочатку заповнювали передній епідуральний простір, потім простір між корінцем та твердою мозковою оболонкою і задній епідуральний простір.
Найближчі та віддалені результати лікування . Оцінка результатів оперативного втручання за шкалою Nurick
Через 24 години після операції значне поліпшення стану з повним регресом неврологічної симптоматики в І групі, де на завершальному етапі мікродискектомії парарадикулярно вводили поліакриламідний гель становило 76,6% (46 хворих). Серед ІІ другої групи, де на завершальному етапі мікродискектомії гель не вводили, 1-й рівень за ШН відмічено у 35 хворих (58,3%). Поліпшення стану (в основному за рахунок регресу корінцевого синдрому), що відповідає 2-му рівню ШН, відмічено нами у 13 (21,7%) пацієнтів І групи та у 15 (25%) ІІ групи. У 1 хворого (1,7%) з І групи, та у 10 (16,7%) хворих з ІІ групи поліпшення стану не відбулось. Погіршення стану після проведеного втручання не було в жодного хворого (табл. 6).
Таблиця 6. Оцінка клінічного стану хворих за шкалою Nurick через 24 години після операції
| Рівень за шкалою Nurick | Кількість спостережень по групах хворих | |||
| I | II | |||
| абс. | % | абс. | % | |
| 1-й рівень | 46 | 76,6 | 35 | 58,3 |
| 2-й рівень | 13 | 21,7 | 15 | 25 |
| 3-й рівень | 1 | 1,7 | 10 | 16,7 |
| 4-й рівень | 0 | 0 | 0 | 0 |
| Всього | 60 | 100 | 60 | 100 |
На 3 добу після операції було відмічено зменшення кількості хворих, у яких спостерігався повний регрес неврологічних порушень безпосередньо після операції. В І групі кількість пацієнтів, стан яких відповідає 1-ому рівню за ШН, зменшилась з 76,6% до 71,6%, в ІІ – з 58,3% до 56,7%. Основні скарги хворих, що відмітили погіршення після операції в цей термін, були пов’язані з підсиленням місцевого поперекового болю та виникненням помірного за інтенсивністю корінцевого болю. Подібна динаміка перебігу раннього післяопераційного періоду пояснюється закономірним підсиленням локального набряку в зоні втручання на 3–5 добу. Медикаментозна корекція цих порушень досягалась призначенням протинабрякових, знеболюючих, судинних препаратів.
Аналіз результатів хірургічного лікування через 3 місяці свідчить, що поліпшення стану, яке відповідає 1-ому та 2-ому рівням за ШН відмічено у 56 хворих (93,3%) І групи та у 46 хворих (76,6%) ІІ групи. Відсутність змін після операції відмічено у 3 хворих (5%) в І групі, та у 10 хворих (16,7%) в ІІ групі. Погіршення стану відмічено у 1 хворого (1,7%) в І та у 4 хворих (6,7%) в ІI групах (табл. 7).
Таблиця 7. Оцінка клінічного стану за шкалою Nurick через 3 місяці після операції
| Рівень за шкалою Nurick | Кількість спостережень по групах хворих | |||
| I | II | |||
| абс. | % | абс. | % | |
| 1-й рівень | 40 | 66,7 | 29 | 48,3 |
| 2-й рівень | 16 | 26,6 | 17 | 28,3 |
| 3-й рівень | 3 | 5 | 10 | 16,7 |
| 4-й рівень | 1 | 1,7 | 4 | 6,7 |
| Всього | 60 | 100 | 60 | 100 |
Основна причина незадовільних результатів в ІІ групі через 6 місяців була пов’язана з розвитком та прогресуванням післяопераційного компресійного рубцево-спайкового епідуриту. В І групі два випадки погіршення стану були пов’язані з нестабільністю хребцево-рухового сегменту. Одному хворому проведена реоперація із стабілізацією, під час якої відмітили легкість мобілізації корінця та відсутність вростання в нього рубцевої тканини.
Аналіз спостережень через 1 рік після хірургічного лікування показав, що в динаміці погіршення результатів лікування відбувалося, в основному, за рахунок ІІ групи – з 83,3% добрих результатів після операції до 71,6% через рік. В той час, як в І групі ці показники склали 98,3% та 91,7% відповідно (табл.8).
Таблиця 8. Оцінка клінічного стану за шкалою Nurick через 1 рік після операції
| Рівень за шкалою Nurick | Кількість спостережень по групах хворих | |||
| I | II | |||
| абс. | % | абс. | % | |
| 1-й рівень | 34 | 56,7 | 25 | 41,6 |
| 2-й рівень | 21 | 35 | 18 | 30 |
| 3-й рівень | 3 | 5 | 10 | 16,7 |
| 4-й рівень | 2 | 3,3 | 7 | 11,7 |
| Всього | 60 | 100 | 60 | 100 |
Оцінка результатів оперативного втручання за шкалою J.MacNab
В цілому, результати хірургічного лікування, оцінені за шкалою МН, співпадають з подібними при оцінці за ШН. Однак потрібно зазначити, що критерії шкали МН враховують суб’єктивну оцінку стану хворого. Так, на основі зіставлення суб’єктивних та об’єктивних критеріїв через 24 години після операції добрими визнані результати 52 (86,6%) в І групі та 42 (70%) пацієнтів в ІІ групі. Задовільні результати, згідно цієї шкали, спостерігались у 7 пацієнтів (11,7%) І групи та 13 (21,7%) пацієнтів ІІ групи. Незадовільними визнані результати лікування у 1 хворого І групи, та 5 хворих ІІ, стан яких не поліпшився (табл.9).
Таблиця 9. Оцінка результатів лікування за шкалою J.MacNab через 24 години після операції
| Рівень за шкалою J.MacNab | Кількість спостережень по групах хворих | |||
| I | II | |||
| абс. | % | абс. | % | |
| хороші | 52 | 86,6 | 42 | 70 |
| задовільні | 7 | 11,7 | 13 | 21,7 |
| незадовільні | 1 | 1,7 | 5 | 8,3 |
| Всього | 60 | 100 | 60 | 100 |
В ранньому післяопераційному періоді добрими визнано результати лікування 52 (86,6%) в І та 41 (68,3%) пацієнтів в ІІ групах. Задовільні результати, згідно цієї шкали, спостерігались у 7 пацієнтів (11,7%) І групи та у 12 (20%) пацієнтів ІІ групи. Незадовільними визнані результати лікування у 1 хворого І групи та у 7 хворих ІІ групи, стан яких не поліпшився.
Динамічне спостереження свідчить, що через 3 місяці після оперативного втручання 56 пацієнтів (93,3%) І групи та 48 (80%) пацієнтів ІІ групи мали добрі результати лікування згідно шкали МН. Незадовільні результати збільшились до 4 (6,7%) в І та 12 (20%) в ІІ групах (табл.10).
Таблиця 10. Оцінка результатів лікування за шкалою J. MacNab через 3 місяці після операції
| Рівень за шкалою J.MacNab | Кількість спостережень по групах хворих | |||
| I | II | |||
| абс. | % | абс. | % | |
| добрі | 50 | 83,3 | 36 | 60 |
| задовільні | 6 | 10 | 12 | 20 |
| незадовільні | 4 | 6,7 | 12 | 20 |
| Всього | 60 | 100 | 60 | 100 |
Подальший аналіз суб’єктивних та об’єктивних критеріїв оцінки стану хворих за шкалою МН через 6 місяців та 1 рік свідчить, що ефективність хірургічного лікування в І групі склала 91,7% хороших результатів, в ІІ – 71,7%. Незадовільні результати склали 8,3% в І групі та 28,3% в ІІ групі (табл.11).
Таблиця 11. Оцінка результатів лікування за шкалою J. MacNab через 1 рік після операції
| Рівень за шкалою J.MacNab | Кількість спостережень по групах хворих | |||
| I | II | |||
| абс. | % | абс. | % | |
| добрі | 41 | 68,3 | 33 | 55 |
| задовільні | 14 | 23,4 | 10 | 16,7 |
| незадовільні | 5 | 8,3 | 17 | 28,3 |
| Всього | 60 | 100 | 60 | 100 |
В різний термін після операції 38 хворим було проведено контрольну МРТ, у 34 випадках з контрастом. Основними показаннями до проведення повторної МРТ у 29 пацієнтів були біль, чутливі та рухові розлади різного ступеню виразності, які з’являлись через деякий час після проведених втручань. Аналіз МРТ дозволив визначити, що клінічна симптоматика обумовлена комплексом післяопераційних змін в зоні втручання, а також розвитком післяопераційного компресійного рубцево-спайкового епідуриту.
Слід також відмітити, що 12 пацієнтів (20%) ІІ групи були реоперовані протягом двох років з приводу післяопераційного компресійного рубцево-спайкового епідуриту, в той час як в І групі виконано лише одну реоперацію з приводу нестабільності хребцево-рухового сегменту.