Реферат: Нейрокогнітивні розлади при шизофренії: патогенез, клініка, діагностика, терапія
(F20.2)
Примітка.В таблиці наведені середні значення параметрів по групі.
Діагноз встановлювався у відповідності з Міжнародною статистичною класифікацією хвороб, травм і причин смерті (10 перегляд), адаптованою для застосування у відповідності з прийнятими у вітчизняній психіатрії (МКХ-10, 1999). Всі хворі були обстежені за допомогою клініко-психопатологічного, клініко-катамнестичного, нейропсихологічнного, нейрофізіологічного (ЕЕГ) методів.
У третьому розділі представлені результати клініко-психологічного дослідження хворих з різними формами шизофренії.
На підставі якісного аналізу окремих симптомів шкали PANSS було проведено їх додаткову класифікацію; як підставу для класифікації було вибрано стандартизований зміст окремих шкал. До групи позитивних симптомів увійшли P1, P3, P5, P6, G9 симптоми PANSS, які описують поведінку, не обумовлену і не підтверджену зовнішніми стимулами. До негативних симптомів віднесено N1, N2, N3, N4, N6, G7, G12 симптоми, які характеризують поведінкові прояви, що виражають відношення до інших людей – від емоційної чутливості до вербально-комунікативних процесів. До групи когнітивних порушень віднесено P2, N5, N7, G11, G12, G13, G15 симптоми PANSS, яки описують дезорганізацію мислення на різних рівнях протікання психічного процесу – від операційного до інтенціонально-вольового. Слід зазначити, що до групи когнітивних порушень увійшли як позитивні, так і негативні із загальнопсихопатологічними симптомами.
Огляд включених симптомів дозволив дати комплексну характеристику когнітивних порушень у вигляді поєднань наступних ознак: неструктурованісті психологічних процесів, зокрема, мислення (відсутня вища психічна функція з її ієрархічною і опосередкованою будовою); операційних порушень (недоступність індивідові таких розумових операцій як аналіз, класифікація, узагальнення і ін.); порушень мислення як діяльності (відсутність суб'єкта діяльності і його відмітних ознак – мети, мотиву і результату, слідством чого є беззмістовність когнітивної активності, заміна її ригідними стереотипами); порушень уваги; некритичності; вольовіх порушень; аутизації психічної діяльності, що є основною ознакою “втрати змісту” (О.Р. Лурія, 2006) психологічних процесів, спочатку соціальних по своєму походженню.
Перераховані характеристики демонструють інтеграційну структуру когнітивних процесів, та охоплюють широкий спектр порушень когнітивної діяльності: від активаційно-енергетичних до операційно-регуляторних. Розпадається (або не формується) структура когнітивної діяльності в цілому. Симптоми тривоги/депресії можуть додатково погіршувати стан когнітивних функцій. Вираженість когнітивних порушень (визначуваних за шкалою PANSS) в досліджених групах хворих представлена в табл. 2.
Таблиця 2. Вираженість когнітивних порушень за PANSS у хворих з різними формами шизофренії
|
Симптоми | Форми шизофренії | ||||
| Параноїдна | Проста | Кататонічна | |||
| 1 група | 2 група | ||||
| Р2. Концептуальна дезорганізація | 5,0±1,7 | 3,1±0,4 | 3,1±1,5 | 5,1±0,5 | |
|
N5. Труднощі в абстрактному мисленні | 6,0±1,1 | 3,7±0,3 | 5,5±0,9 | 5,5±0,9 | |
| N7. Стереотипність мислення | 4,3±1,3 | 3,6±1,4 | 5,0±0,9 | 5,0±0,9 | |
|
G11. Труднощі концентрації уваги | 4,6±1,4 | 3,6±1,4 | 6,0±1,1 | 5,0±0,5 | |
| G12. Зниження розсудливості і усвідомлення хвороби | 4,6±1,4 | 3,6±0,3 | 4,5±0,7 | 4,1±0,7 | |
| G13. Вольові порушення | 5,9±0,6 | 3,6±1,4 | 4,9±0,6 | 4,9±0,6 | |
| G15. Соціальна активність | 4,3±0,5 | 3,6±1,4 | 5,3±0,5 | 5,3±0,5 | |
Приведені дані демонструють наявність когнітивних порушень у хворих всіх груп. Проте статистично достовірні відмінності отримані тільки для певних симптомів, що набувають в логіці дослідження диференціально-діагностичного значення (ч2 =31,63; 0,05 ч2 18 =28,87): у групі хворих на параноїдну шизофренію переважають операційні порушення психологічної структури діяльності (ч2 =14,03; 0,01 ч2 4 =13,28; р≤0,01); у групі хворих на просту шизофренію – порушення уваги (ч2 =11,24; 0,05 ч2 4 =9,49; р≤0,05); у хворих на кататонічну форму і у хворих 1-ої групи на параноїдну форму переважаючим є розпад структури психологічної діяльності (ч2 =14,68; 0,05 ч2 6 =12,59; р≤0,05).
Порівняльний аналіз співвідношення позитивних, негативних і когнітивних симптомів, характерних для кожної групи хворих окремо, підтвердив наявність когнітивних порушень у всіх хворих. Когнітивні симптоми виявилися більш вираженими у хворих першої групи (параноїдна форма) у вигляді дезорганізації мислення, порушень абстрактного мислення, вольової сфери і соціального функціонування в цілому (ч2 =9,34; 0,05 ч2 3 =7,82). З когнітивних порушень в групі хворих на просту форму шизофренії переважають наступні симптоми: порушення уваги, операційні порушення і загальна аутизація психічної активності (ч2 =11,24; 0,05 ч2 4 =9,49; р≤0,05).
Відмітною ознакою хворих на кататонічну форму шизофренії є переважання в структурі психопатологічних симптомів когнітивних порушень: операційних та основних психологічних умов когнітивної діяльності (уваги, інтенції, регуляції) (ч2 =14,68; 0,05 ч2 6 =12,59; р≤0,05). Тому саме по відношенню до даної форми шизофренії коректно говорити не просто про порушення когнітивних функцій, а про системні розлади когнітивної діяльності.
Серед виділених із шкали PANSS когнітивних симптомів переважали наступні. У хворих на параноїдну шизофренію переважали порушення позитивного спектра. Найбільш вираженими виявились: дезорганізація мислення (>5 балів) і соціального функціонування в цілому (>5 балів). Описані особливості мають статистично вірогідний характер (ч2 =14,03; 0,01 ч2 4 =13,28; р≤0,01).
За даними нейропсихологічного обстеження у 44 (17,2% ) хворих відмічались виражені зниження загальної продуктивності психічної діяльності; у 211 (82,4% ) хворих були виявлені модально неспецифічні порушення пам'яті. Виражені порушення полягання мети, програмування і контролю психічної діяльності в цілому продемонстрували 124 (48,4% ) пацієнти. При статистичному аналізі результатів дослідження виявлена залежність ступеня виразності нейропсихологічних порушень від клінічних проявів захворювання і тривалості антипсихотичної терапії захворювання (ч2 =7,64; 0,05 ч2 2 =5,99; р≤0,05).
Таким чином, провідним синдромоутворюючим фактором нейрокогнітивних порушень при параноїдній формі шизофренії є порушення вибірковості психічних процесів у вигляді підвищеного розгальмування останніх, яка робить практично неможливим здійснення планомірної та організованої психічної діяльності. Нейропсихологічна інтерпретація описаного синдрому в логіці і термінах локально-топічної діагностики дозволяє припустити функціональну втягненність в патологічний процес медіобазальних відділів лобно-скроневих структур мозку.
У хворих на просту форму переважали порушення негативного спектру: ущільнення афекту (>5 балів), емоційне відсторонення (>6 балів), порушення уваги (>6 балів) і соціального функціонування в цілому. Відмінності статистично вірогідні (ч2 =11,24; 0,05 ч2 4 =9,49; р≤0,05).
За результатами нейропсихологічного обстеження в даній групі виділені: зниження нейродинамічних параметрів психічної активності (100% ); порушення зорової пам'яті (54,9% ); зменшення об'єму слухомовної пам'яті (54,9% ); помилки в акустичному немовному (49,2% ), зоровому (46,5% ) і тактильному (47,8% ) гнозисі. Порівняльний аналіз результатів нейропсихологічного дослідження хворих даної групи з результатами хворих інших груп статистично вірогідний (ч2 =41,14; 0,01 ч2 15 =30,58; р≤0,01). Інтерпретація одержаних результатів у логіці топічної діагностики дозволяє припустити зниження рівня функціонування глибинних структур мозку в поєднанні з дефіцитарністю лобних і скронево-тім'яно-потиличних відділів (асоціативних відділів кори великих півкуль). Виявлена виражена латералізація симптомів: недостатність префронтальних і скроневих структур (у вигляді порушення рухових і мовних функцій, слухомовних мнестичних дефектів) має лівопівкульну локалізацію, а дисфункція задніх відділів (у вигляді порушень гнозису, в тому числі зорово-просторового) – білатеральна.
Серед позитивних і негативних симптомів, типових для хворих з кататонічною формою шизофренії, найбільш виражений характер мали наступні: дезорганізація мислення (>5 балів); порушення вольової сфери (>5 балів); порушення поведінки в цілому (>6 балів). Усі відмінності мають статистично вірогідний характер (ч2 =14,68; 0,05 ч2 6 =12,59; р≤0,05).
Аналіз даних нейропсихологічного дослідження виявив порушення довільної регуляції діяльності (100% ), дефіцит контролюючих функцій за результатами виконання завдань, виражені модально-неспецифічні порушення пам'яті; порушення зорово-просторової діяльності (72,5% ). Одержані дані статистично вірогідні (ч2 =34,07; 0,01 ч2 15 =30,58; р≤0,01). Таким чином, диференційно-діагностичними радикалами нейропсихологічних порушень при кататонічній формі шизофренії виступають: патологічний розпад полягання мети, програмування і контролю; порушення тонічної і динамічної організації рухів і дій; виражений дефіцит енергетичного забезпечення психічної діяльності, що проявляється як в ланці активації, так і в ланці регуляції. Структура визначеного дефекту дозволяє припустити зацікавленість в патологічному процесі глибинних (підкоркових і стовбурових) відділів головного мозку. Більше того, виявляються ознаки дисфункції і/або функціональної неспроможності правої півкулі головного мозку, які виразно проявились при проведенні сенсибілізованих проб, розрахованих на ізольовану обробку матеріалу, переважно правою півкулею.
Описані симптомокомплекси дозволяють визначити провідний фактор нейрокогнітивних порушень для різних форм шизофренії: для параноїдної форми – це фактор порушення вибірковості психічних процесів, для простої форми – це фактор парціальних модально-специфічних порушень; для кататонічної форми – це модально-неспецифічний фактор порушення психічної діяльності.
Дані нейропсихологічного дослідження виявили нейрокогнітивні порушення у всіх хворих – мова йде про випадіння нейропсихологічних факторів у структурі гностичних функцій різних модальностей, а також мовних, мнестичних і інтелектуальних функцій. Виразність даних нейропсихологічних синдромів визначалась місцем і загальним структурним значенням виявлених нейропсихологічних факторів у психологічній структурі діяльності.
Отримано підтвердження (на психометричному і нейропсихологічному рівнях аналізу симптоматики) наявності в структурі шизофренії нейрокогнітивних розладів поруч з негативною і продуктивною симптоматикою.
В якості методу експрес-діагностики нейрокогнітивних розладів найбільш валідним виявився тест дослідження зорово-просторових синтезів. Аналіз одержаних результатів у контексті оцінки ефективності проводимої антипсихотичної терапії дозволив виділити ряд закономірностей, які отримали математико-статистичне підтвердження. Так, у хворих, які не зазнавали затруднень при виконанні тестів на зорово-просторові синтези, відмічалась достатньо виражена відповідь на проводиму антипсихотичну терапію, як традиційними, так і сучасними атиповими антипсихотиками. Разом з чим, у 87% хворих, котрі демонстрували порушення зорово-просторових синтезів різного ступеня виразності, відповідь на проводиму терапію традиційними антипсихотиками була недостатньо визначеною, відмічалась тенденція до зростання дефіцитарних симптомів захворювання (оцінка вірогідності за ч2 -критерієм: ч2 емп .=12,3; 0,01 ч2 =6,64; р≤0,01). Призначення в якості терапії препаратів класу атипових антипсихотиків показало позитивний ефект лікування у 54% хворих групи, що розглядалась (ч2 емп .=5