Реферат: Неопухолевые заболевания прямой кишки
«Золотым стандартом» в проктологии большинство проктологов считает операцию Миллигана-Моргана (Англия). Анус растягивают, начинают обычно с узла на 7 часах. На него накладывается зажим Люэра, узел натягивается, на его ножку выше зубчатой линии накладывается изогнутый зажим Бильрота. Слизистая надсекается вокруг узла грушевидным разрезом, узел отсекается снаружи внутрь от п/к клетчатки и подслизистого слоя анального канала до наложенного зажима, перевязывается или прошивается ножка узла, и он отсекается. Точно также отсекаются еще 2 узла. Остается трехлопастная открытая рана. Типичная операция Миллигана-Моргана на этом заканчивается. Рана должна заживать самостоятельно.
Но в настоящее время большинство проктологов эту рану ушивают тонким кетгутом или другим рассасывающимся материалом, что ускоряет заживление и улучшает герметизацию анального канала.
Осложнениями хирургического лечения геморроя могут быть недержание кала и газов, а также стриктура прямой кишки. Их частота может быть сведена к минимуму при условии выполнения всех манипуляций в профессиональных руках проктологов, а не общих хирургов.
2. Анальная трещина
Типичная клиническая триада:. 1) болезненная продольная язва на границе перехода кожи в слизистую оболочку заднепроходного канала; 2) выраженный спазм анального сфинктера; 3) небольшие кровотечения во время стула.
Основными причинами образования трещины являются выраженные запоры, консистенция экскрементов (прямая травма слизистой), реже -потуги при родах, болезнь Крона, СПИД. Трещина чаще бывает в области задней, реже - передней комиссур (у женщин). Некоторые авторы придают значение в патогенезе трещины локальной ишемии слизистой оболочки.
Вследствие хронического воспаления, присутствия локальной инфекции, задержки секрета в криптах, на проксимальном и дистальном концах трещины могут формироваться полиповидные уплотнения, фиброзные узелки («сторожевой бугорок»).
Диагностика трещины в острой стадии и выраженном спазме сфинктера ограничивается прямым осмотром трещины после осторожного раздвигания ягодиц больного. Без анестезии не следует проводить пальцевое исследование, аноскопию или колоноскопию. Прежде всего надо снять боль. При хронической трещине пальцевое исследование возможно, палец нужно вводить по стенке, противоположной поражению. При прощупывании определяется плотное болезненное линейное образование, расположенное по оси кишки, иногда с гребешковидной верхней частью и явно выраженный спазм сфинктера.
Дифференцировать анальную трещину следует с неполным внутренним анальным свищом. При свище не должно быть такого спазма сфинктера, инструментальное исследование возможно, из отверстия свища обычно выделяется гной. Трещину часто сопровождает упорный анальный зуд, воспаление соседних морганиевых крипт (сфинктерит) или слизистой оболочки прямой и сигмовидной кишки (проктосигмоидит). Дифференцировать трещину следует также с язвами прямой кишки (язвенный проктит, очень редко - сифилитическая гумма), с простой язвой прямой кишки, поражением ануса при СПИДе. В последнем случае подозрителен анамнез (сексуальная ориентация), отсутствие спазма сфинктера (часто, наоборот, его недостаточность), имеются нехарактерные для анальной трещины слизистые выделения.
Лечение трещины всегда начинают с консервативной терапии. Разжижение стула, свечи, мази, теплые сидячие ванны (с ромашкой), исключение спиртного и острой пищи, включение грубых продуктов, богатых клетчаткой, нередко приводят к ремиссии. Часто трещина становится хронической и начинает рецидивировать. Обострения чаще всего вызываются запорами, реже - поносами. Обычно трещина соседствует с геморроем, гораздо реже она возникает без него.
Лечение должно быть строго индивидуализированных, нет универсальных средств. Рекомендуются, в частности, свечи «Анузол» (содержат цинк), «Проктокорт» (гидрокортизон) (США), Проктофоам, жидкие препараты с глицерином (специальная емкость с наконечником и с баллончиком-резервуаром, содержащим препарат).
Перед стулом полезно ввести в прямую кишку 30-40 г жидкого масла (вазелинового, подсолнечного, облепихового), что способствует разжижению первых порций кала, а после дефекации показаны теплая ванна и свечи.
После достижения ремиссии рекомендуется в течение 1-2 мес. соблюдать диету, избегать спиртного, бороться с запорами, делать масляные микроклизмы.
При хронической трещине и безуспешности консервативного лечения, частых рецидивах показана операция - иссечение трещины в пределах здоровых тканей в сочетании с дозированной боковой подкожной сфинктеротомией.
3. Парапроктит
Источником парапроктита всегда является воспаление анальных желез, расположенных на дне морганиевых крипт. Первично воспаляется одна из наиболее глубоких морганиевых крипт, располагающихся а 2/3 случаев на задней стенке анального канала, поэтому сначала возникает криптогландулярный абсцесс, который самопроизвольно вскрывается наружу или в просвет прямой кишки. Инфицированию и воспалению заднепроходных желез способствуют: геморрой, анальная трещина, запоры, поносы, болезнь Крона. Поэтому простое вскрытие острого парапроктита без поиска и санации воспаленного участка анального канала обычно не приводит к стойкому выздоровлению. В абсцессе всегда есть внутреннее отверстие, которое можно обнаружить на зубчатой линии анального канал, оно достижимо пальцем, определяется в идее болезненной точки с выделением капель гноя или в виде болезненной припухлости, если абсцесс еще не вскрылся. Если же внутреннее отверстие расположено выше зубчатой линии, то речь идет не о банальном, неспецифическом воспалении, а о травме кишки или о свище при болезни Крона, при язвенном колите, свищевой форме кишечного туберкулеза. Если же внутреннего отверстия вообще нет, то нагноение параректальной клетчатки возникло в результате воспаления «снаружи» - фурункул, карбункул, флегмона, актиномикоз, венерическая лимфогранулома (болезнь Никола-Фавра) и т. п.
Острый парапроктит.
По локализации выделяют подкожный, подслизистый, ишиоректальный, пельвиоректальный, ретроректальный парапроктит. Внутреннее отверстие гнойника всегда одно, а наружных гнойников может быть два и более, причем они могут локализоваться по обе стороны от ануса (подковообразный парапроктит). «Дуга» такого абсцесса может проходить или сзади (чаще), или спереди. С одной стороны абсцесс может быть подкожным, с другой - ишиоректальным и т. п. Чаще всего (более 50%) он бывает подкожно-подслизистым, на границе кожи и слизистой.
Клиника острого парапроктита довольно типичная. Появляются резкие постоянные боли, постепенно нарастающие, усиливающиеся при ходьбе, сидении, кашле, иногда - при дефекации. Ухудшается общее состояние (интоксикация), появляются озноб, высокая температура тела. Чем глубже абсцесс, тем больше страдает общее состояние. Местная симптоматика при глубоких абсцессах неяркая: почти нет гиперемии и флюктуации, только глубокая пальпация может выявить болезненность. Поэтому при глубоких парапроктитах часты диагностические ошибки, диагностика бывает весьма затруднительной, если не возникло подозрения о парапроктите.
Местная клиника поверхностных гнойников более яркая: припухлость, болезненность, флюктуация, гиперемия.
Обнаружить на высоте воспаления внутреннее отверстие очень, непросто, при пальцевом исследовании определяется только болезненная («заинтересованная») стенка анального канала, чаще всего - задняя.
Для идентификации внутреннего отверстия абсцесса рекомендуют пунктировать абсцесс, эвакуировать часть гноя и ввести в него витальную краску с перекисью водорода, пятно красителя можно обнаружить на маленьком марлевом тупфере, введенном на зажиме в прямую кишку по стенке, противоположной абсцессу. Некоторые авторы рекомендуют абсцессографию - но исследование болезненное и часто ничего не дающее.
Поиск внутреннего отверстия гнойника целесообразен, независимо от того, будет или не будет оно санировано одновременно со вскрытием абсцесса. Нужно в любом случае знать его локализацию, чтобы впоследствии, если сформируется свищ, было легче выполнить радикальную операцию.
Лечение.
При подкожных и подкожно-подслизистых парапроктитах абсцесс вскрывают в просвет прямой кишки с одновременным иссечением его внутреннего отверстия. В положении на гинекологическом кресле абсцесс вскрывают небольшим разрезом, эвакуируют гной, обследуют его полость пальцем, определяют толщину тканей между этим пальцем и пальцем второй руки, введенной в прямую кишку. Помогает также зондирование абсцесса, при этом важно не сделать ложный ход. При обнаружении внутреннего отверстия абсцесса, рассекают по зонду переднюю стенку абсцесса в просвет прямой кишки, срезают ножницами узкие края раны, придавая ей правильную треугольную форму и не ушивая рану.
Если внутреннее отверстие локализуется выше (транссфинктерный ход), образовавшаяся более глубокая рана может частично ушиваться (для профилактики недержания) или не ушиваться - существуют разные подходы.
При подозрении на экстрасфинктерное расположение абсцесса, в экстренных ситуациях общему хирургу следует воздержаться от радикального рассечения тканей во избежание развития недержания кала, ограничившись простым вскрытием и дренированием абсцесса.
Хронический парапроктит (свищи прямой кишки).
При простом вскрытии параректального гнойника при остром парапроктите, без ликвидации его внутреннего отверстия в прямой кишке, у большинства больных остается незаживающий свищ, требующий хирургического лечения, или абсцесс рецидивирует. Определение внутреннего отверстия параректального свища, возникшего на почве острого парапроктита, необходимо, и у большинства больных это возможно с помощью пальцевого ректального исследования, зондирования свищевого хода, пробы с витальным красителем и фистулографии.