Реферат: Нові підходи до діагностики та лікування хламідіозу в жінок із безпліддям

Публікації. За матеріалами дисертаційного дослідження опубліковано 4 наукових праці, з них 3 – у фахових виданнях, рекомендованих ВАК України, 1 – у матеріалах з’їзду.

Структура та обсяг дисертації. Дисертація, викладена на 166 сторінках, складається зі вступу, огляду літератури, розділу матеріалів та методів дослідження, трьох розділів власних досліджень, аналізу та узагальненні результатів досліджень, висновків, практичних рекомендацій та списку використаної літератури, який включає 341 джерело. Робота ілюстрована 19 таблицями та 4 рисунками.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ

Матеріал та методи дослідження. Для вирішення поставленої мети і завдань нами було обстежено 200 жінок, із них 100 жінок основної групи (ОГ) з безпліддям трубного походження та хламідіозом, оперованих лапароскопічно, та 100 жінок контрольної групи (КГ), які були соматично здорові, без хронічних інфекційних урогенітальних захворювань із збереженою репродуктивною функцією. При цьому були застосовані:клінічні, лабораторні (культуральний, полімеразна ланцюгова реакція (ПЛР), експрес-тест для визначення антигену хламідій, імуноферментний аналіз (ІФА) для виявлення антитіл, імунологічний (Т, В та О – лімфоцити, IgA, M та G, ЦІК, ФГА, ТК)), інструментальні (ультразвукова діагностика (УЗД) на апараті “Hawk 2102 EXL”, лапароскопія) та статистичні методи дослідження. Комітет з біоетики Буковинського державного медичного університету встановив (протокол №12 від 19.10.06 р.), що дослідження не суперечать біоетичним нормам. За характером перебігу запальних захворювань статевих органів із обстежених жінок ОГ виділені дві підгрупи: І підгрупа – 35 (35,0% ) жінок із часто рецидивуючим перебігом запальних захворювань органів малого тазу, при якому рецидиви запалення зумовлювали стаціонарне лікування; II підгрупа – 65 (65,0% ) жінок з одним клініко-лабораторно підтвердженим епізодом запальних захворювань органів малого тазу, який вимагав проведення стаціонарного лікування.

Лапароскопію проводили під ендотрахеальним наркозом за загальноприйнятою методикою з використанням обладнання фірми “KarlStorz” (Німеччина) з проведенням візуального контролю і відеозапису за допомогою ендоскопічної відеосистеми. Алгоритм лапароскопічного втручання включав: визначення величини, положення, форми матки, стану її серозного покриву; розташування, форми, довжини, загального вигляду маткових труб, стану їх фімбріальних відділів; дослідження прохідності маткових труб за проникненням контрасту (індигокармін) в черевну порожнину; визначення наявності, вираженості і поширення спайкового процесу у малому тазі; характеру спайок та їх переважної локалізації; величини, розташування, характеру поверхні яєчників, наявність стигм, овуляції, фолікулярних кіст, жовтих тіл та ін.

Для оцінки спайкового процесу у малому тазі використовували класифікацію аднексальних спайок Американського товариства фертильності (AFS, 1988), яка дає змогу не тільки оцінити тяжкість спайкового процесу, а й спрогнозувати можливість настання вагітності. Ступінь оклюзії маткових труб оцінювали за класифікацією J.Donnez et all. (1986), за якою при 1 ступені візуалізуються спайки фімбрій, при 2 ступені – повна непрохідність дистального відділу без збільшення діаметру, при 3 ступені – повна оклюзія маткових труб з розширенням ампулярного відділу до 2,5 см і при 4 ступені – з розширенням понад 2,5 см.

Інтраопераційно для діагностики хламідіозу ми використали Цито-тест на хламідії – швидкий імунохроматографічний експрес-тест для якісного визначення загального антигену C.trachomatis у мазках з метою діагностики хламідійної інфекції протягом 10 хвилин.

Лікування та реабілітація хворих з безпліддям, яке зумовлено чи ускладнено хламідійною інфекцією, базувалось на використанні препарату Імуноглобулін людини антихламідійний виробництва ЗАТ “Біофарма” у вигляді монотерапії та в комбінації з антибіотиком із групи макролідів – спіраміцином. Залежно від використаного терапевтичного комплексу хворих було розподілено на три підгрупи: І – 25 жінок з безпліддям, які отримували терапію спіраміцином по 3 млн ОД тричі на день протягом 14 днів; ІІ – 25 жінок із безпліддям, які отримували терапію спіраміцином по 3 млн тричі на день протягом 14 днів та Імуноглобуліном людини антихламідійним (проти С.trachomatis) внутрішньом'язово та місцево по 1,5 мл через три дні на 4-й – 5 ін'єкцій в цервікальний канал щоденно (№ 4) по 1,5 мл; III – 25 жінок із безпліддям, які отримували тільки Імуноглобулін проти С.trachomatis за тією ж схемою (внутрішьом'язово та місцево).

Р езультати досліджень та їх обговорення. Результати проведених досліджень свідчать, що вік жінок, включених у дослідження, коливався від 20 до 44 років, складав у середньому 29,6±4,78 років в ОГ та в КГ (р>0,05). Жінки обох груп хворіли на гострі респіраторні вірусні захворювання (дитячі інфекції, грип, ангіна та ін.). В ОГ жінок дані захворювання виявлено в 60 випадках (60,0±6,0% ), а в КГ – тільки у 12 (12,0±1,2% ), тобто в 5 разів менше (р<0,05).

Соціальна зайнятість жінок була майже однаковою. Серед обстежених жінок ОГ службовці становили 51,0±5,1% , домогосподарки – 29,0±2,9% , робітниці – 14,0±1,4% , студенти – 6,0±0,6% . У КГ службовці склали 50,0±5,0% , домогосподарки – 28,0±2,8% , робітниці – 11,0±1,2% , студенти – 11,0±1,2% (р>0,05). Менархе у жінок ОГ мало місце, в середньому, у 12,1±0,8 років, що відповідає віковій нормі регіону і достовірно не відрізнялось від часу появи менархе у жінок КГ. Регулярний ритм менструацій у жінок ОГ встановився, в середньому, через 8,2±0,7 місяців (р<0,05 порівняно з КГ).

В обстежених жінок всіх груп в анамнезі були гінекологічні захворювання. У всіх жінок ОГ в анамнезі були дані на запальні захворювання органів малого тазу (ЗЗОМТ), у 32 (32,0% ) жінок ОГ – післяабортні і післяпологові гнійно-септичні ускладнення; більш ніж у половини – вказівки на перенесені запальні захворювання нижнього відділу статевих органів. У 41,0% жінок ОГ були кольпіти різної етіології, що свідчить про ймовірність у них висхідного шляху поширення збудників, що спричиняють ураження верхніх відділів статевих органів.

У жінок ОГ первинне безпліддя мало місце у 51 (51,0% ), вторинне – у 49 (49,0% ) хворих. Тривалість безпліддя в шлюбі в обстежених жінок коливалась від 2,5 до 14,7 років і в середньому становила 8,6±1,4 років.

Дані загально-клінічних обстежень (загальний аналіз крові, сечі, біохімічні аналізи крові, рівень глюкози у крові, коагулограма тощо) в обстежених жінок ОГ спостереження достовірно не відрізнялись від показників КГ.

У жінок ОГ оперативні втручання на органах черевної порожнини і малого тазу були в 43 (43,0% ) випадках. Частіше відмічена операція аппендектомія – 20 (20,0% ), при цьому ускладнений апендицит був у 3 (3,0% ) хворих, а ускладнений післяопераційний період - у 2 (2,0% ). Оперативні втручання гінекологічного характеру були у 23 (23,0% ) КГ. Перенесена 8 (8,0% ) жінками позаматкова вагітність, з приводу якої операція тубектомії була проведена 6 (6,0% ) хворим, 2 (2,0% ) – лапароскопічні органозберігаючі операції з евакуацією плідного яйця та пластикою маткової труби можуть бути маркером висхідного генітального інфікування з ураженням маткових труб. Лапароскопічні операції були у 7 (7,0% ) жінок основної групи (з них 2 – діагностичні). На маткових трубах операції проведено у 2 хворих, комбіновані (сальпінгонеостомія, сальпінгооваріолізис) – у 5 випадках.

Необгрунтоване використання “застарілих” технологій у процесі лікування безпліддя могло бути фактором поширення запального процесу і розвитку перитонеальної форми безплідя. У 42 (42,0% ) жінок ОГ в анамнезі були курси гідротубацій із загальною кількістю процедур від 1 до 14, причому в половини жінок маніпуляції були проведені без обстеження на інфікування збудниками, що передаються переважно статевим шляхом.

На момент звернення у клініку тільки 25 (25,0% ) жінок ОГ інших скарг, крім безпліддя, не пред'являли. Скарги на значні по об’єму та тривалі менструальні виділення пред'являли 30 (30,0% ) жінок. Альгодисменорею відмічали 33 (33,0% ) жінки. Скарги на надмірні виділення з піхви висловлювала 41 (41,0% ) жінка. У 30 (30,0% ) жінок діагностовано синдром хронічного тазового болю.

Гінекологічне обстеження виявило ендоцервіцит у 21 (21,0% ), псевдоерозію шийки матки – у 8 (8,0% ), кольпіт – у 41 (41,0% ) жінки. У 30 (30,0% ) жінок виявлено обмежену рухомість тіла матки, її зміщення (ретрофлексія, декстра- або синістропозиція), гіпертрофія шийки матки, тяжистість та чутливість в ділянці додатків матки. У 3 (3,0% ) жінок пальпувались м'яко-еластичної консистенції, чутливі при пальпації, обмежено рухомі тубооваріальні утворення. При розширеній кольпоскопії виявлено як маніфестне, так і хронічне запалення слизової піхви та ектоцервіксу. Набряк вульви у вигляді нерівного папілярного рельєфу, особливо в ділянці сечовипускного каналу, діагностовано у 3 (3,0% ) жінок, явища цервіциту з йод-позитивною пробою за Шилером – у 7 (7,0% ) жінок основної групи.

При УЗД сактосальпінкси діагностовано у 3 (3,0% ) ОГ. З них 2 (2,0% ) жінки належали до І підгрупи (хворі з рецидивуючими ЗЗОМТ). Спайковий процес у малому тазі діагностовано у 10 (10,0% ) жінок ОГ.

Гострий сальпінгіт з початком статевого життя був у 4 жінок ОГ, цистіт – у 3 (3,0% ). В цілому у всіх хворих ОГ було 7 епізодів ЗЗОМТ, що обумовило неодноразове перебування їх на стаціонарному лікуванні. “Первинних” пацієнток на обстеження і лікування з приводу безпліддя у шлюбі було 36 (36,0% ). Раніше з приводу ЗЗОМТ лікувалась 41 (41,0% ) жінка.

Не було діагностовано генітальне інфікування у 6 (6,0% ) жінок при проведених раніше обстеженнях на ІПСШ. Специфічне лікування хламідіозу протягом одного року отримували 6 (6,0% ) пацієнток до звернення у клініку.

Частота ураження Ch. trachomatis серед жінок ОГ, за даними методів ідентифікації збудників у зішкрібах слизових цервікального каналу та уретри, склала 50,0% .

Щодо асоціацій збудників генітальних інфекцій у жінок ОГ, нами встановлено, що в асоціаціях хламідії поєднувались із грибами роду Candida – в 73,0% , з уреаплазмами – в 14,0% , з мікоплазмами – в 12,0% та бактеріальним вагінозом – в 23,0% випадках. Наявність двох збудників, які передаються статевим шляхом, в асоціаціях виявлено у 49,0% жінок основної групи, трьох збудників – у 16,0% , чотирьох – у 11,0% , п'яти – у 2,0% жінок (рис. 2).

Виконавши аналіз попереднього лікування ІПСШ і ЗЗОМТ у жінок з безпліддям нами виділені фактори, що могли зумовити неефективність лікування цих захворювань: недостатня тривалість курсу лікування – 15 (15,0% ) жінок, неповна (взагалі відсутня) санація первинного джерела інфікування – 5 (5,0% ), недотримання принципів лікування змішаних генітальних інфекцій – 23 (23,0% ), нехтування обов’язковим правилом обстеження і лікування статевого партнера – 8 (8,0% ) та відсутність адекватного лабораторного контролю ефективності проведеного лікування – 14 (14,0% ) жінок.

Дані гістеросальпінгографії були наступними: двобічна непрохідність маткових труб у різних відділах виявлена нами у 24 (24,0% ) жінок з безпліддям, з них з первинним безпліддям – у 10 (10,0% ), з вторинним безпліддям – у 14 (14,0% ). Прохідність однієї маткової труби при оклюзії другої встановлено у 14 (14,0% ) жінок, з них з первинним безпліддям – у 5 (5,0% ), з вторинним безпліддям – у 9 (9,0% ) жінок. Часткова прохідність маткових труб була у 15 (15,0% ) жінок з безпліддям. Прохідність маткових труб була збережена у 46 (46,0% ) жінок з безплідям. Перитубарні спайки за даними ГСГ запідозрені у 15 (15,0% ) жінок з безпліддям.

Під час лапароскопії у 17 (17,0% ) жінок ОГ діагностовано перший (мінімальний) ступінь тяжкості спайкового процесу (3,5±1,1 балів), у 15 (15,0% ) – другий (середній) ступінь тяжкості спайкового процесу (7,9±1,3 балів), у 19 (19,0% ) – третій (помірний) ступінь тяжкості спайкового процесу (15,7±2,4 балів), у 11 (11,0% ) – четвертий (тяжкий) ступінь зростового процесу (26,0±2,4 балів). Всього спайковий процес діагностовано у 62 (62,0% ) пацієнток основної групи. У 38 (38,0% ) пацієнток спайковий процес у ділянці придатків матки був відсутнім, з них у 3 (3,0% ) жінок, які мали в анамнезі лікований урогенітальний хламідіоз і тривалість безпліддя у шлюбі до 2 років. Дані проведеного дослідження свідчать, що найбільш виражений спайковий процес мав місце у жінок із змішаним інфікуванням і частими рецидивами ЗЗОМТ в анамнезі.

При лапароскопії виявляли спайки двох типів: І тип – розташовані переважно перитубарно та в ділянці яєчникової ямки, по характеру прозорі, без судинні, плівчасті, які легко роз'єднуються без попередньої коагуляції; ІІ тип – непрозорі, щільні, васкуляризовані. Синдром Фітц-Х’ю-Куртіса діагностовано у 24 жінок (24,0% загальної кількості пацієнток, 38,7% – із спайковим процесом в малому тазу), при цьому у 7 (7,0% ) жінок урогенітальний хламідіоз було вперше верифіковано при даному обстеженні (при тривалості безпліддя 7,8±1,7 років). Спайки І типу виявлені у 14 (14,0% ) жінок з безпліддям. Кореляційний аналіз типу виявлених спайок з характером інфікування показав, що даний тип спайок частіше виявлявся у хворих із змішаним інфікуванням без наявності у складі асоціацій збудників С.trachomatis. Спайки ІІ типу виявлені у 48 (48,0% ) хворих, що у 3,4 рази перевищувало частоту виявлення спайок І типу.

Збережена прохідність і функціональна спроможність маткових труб лапароскопічно встановлені у 14 (14,0% ) обстежених жінок, при цьому у 6 (6,0% ) з них виявлялись спайки І типу та першого-другого ступеня важкості спайкового процесу. Повну двобічну непрохідність маткових труб діагностовано у 37 (37,0% всіх обстежених хворих і 43,0% хворих з патологією маткових труб). Часткову прохідність маткових труб, що свідчило про порушення їх функціональної спроможності, діагностовано у 49 (49,0% ) хворих, причому двобічна була у 25 (25,0% ) випадках, однобічна – у 24 (24,0% ). Однобічну непрохідність маткової труби з різною функціональною спроможністю другої труби діагностовано у 23 (23,% ) обстежених жінок. Оклюзії маткових труб І ступеню виявлено у 24 (24,0% ) пацієнток, II ступеню – у 38 (38,0% ),
III ступеню – у 14 (14,0% ), IV ступеню – у 23 (23,0% ).

У 83 (83,0% ) жінок визначалась матка нормальних розмірів, незначне збільшення матки виявлено у 6 (6,0% ) жінок, зменшення розмірів матки (гіпоплазія І ступеня) мало місце у 6 (6,0% ) хворих, у 3 (3,0% ) візуалізація розмірів матки внаслідок спайкового процесу була утрудненою. Субсерозний міоматозний вузол виявлено у 1 (1,0% ) жінки, параоваріальні кісти – у 2 (2,0% ), фолікулярна кіста – у 1 (1,0% ). Декстра- або сіністра-позиція внаслідок раніше проведеної тубектомії та вираженого зростового процесу відмічались у 7 (7,0% ) жінок. У 35 (35,0% ) жінок виявлені полікістозно змінені яєчники. Достовірні ознаки циклічної діяльності яєчників (стигми овуляції, жовте тіло) виявлялись у 74 (74,0% ) обстежених пацієнток.

Проведено співставлення даних важкості спайкового процесу, тривалості безпліддя та характеру інфікування у обстежених хворих показало, що існує пряма залежність вираженості спайкового процесу з типом генітального інфікування. У пацієнток із масивними, щільними спайками III ступеня за класифікацією Hulka мало місце змішане хламідійне інфікування з 3 та більше збудниками в асоціації.

Прогноз зачаття за даними, отриманими при лапароскопії, для 26 (26,0% ) пацієнток з переважаючим безпліддям трубного походження був оцінений як добрий, якзадовільний – для 15 (15,0% ), як сумнівний – 22 (22,0% ), як негативний – для 37 (37,0% ) жінок. Найбільш несприятливим прогноз був у хворих з тривалим перебігом безплідності (більше 5 років), частими (2-3 рази) епізодами загострення запальних захворювань, тривалим (більше 2 років) неадекватним протизапальним лікуванням без етіологічної верифікації збудника запального процесу та з використанням гідротубацій для відновленняпрохідності маткових труб.

Таким чином, морфологічні зміни маткових труб у 75,0% хворих з безпліддям характеризувались різноманітністю форм, різною поширеністю та локалізацією уражень. У переважної більшості вони поєднувались з вираженим спайковим процесом, при цьому характер спайок коливався у широких межах –від багатошарових щільних довкола матки, маткових труб і яєчників до тонких прозорих периоваріальних спайок.