Реферат: Обґрунтування особливостей хірургічного лікування хвороби Крона

- залишена дистальніше анастомозу термінальна частина клубової кишки після нормалізації функції анастомозу, практично залишається поза транзитом кишкового вмісту, тобто не піддається «фекальній агресії», а ілеостома «розвантажує» цю ділянку, що полегшує лікування подальших загострень;

- термінальна частина клубової кишки, де після операції найімовірніше розвиток загострення, доступна адекватному місцевому лікуванню;

- формування «малої черевної порожнини» навколо термінального відділу клубової кишки сприяє локалізації можливих хірургічних ускладнень в найближчому і віддаленому післяопераційному періодах;

- досягнення стійкої ремісії при адекватному лікуванні дозволяє скоротити термін соціальної і трудової реабілітації і закрити ілеостому через
2 - 3 місяці після радикальної операції, оскільки відновний етап відрізняється мінімальною травматичністю і може бути проведений відразу після досягнення ремісії, з мінімальним ризиком подальших загострень;

- створення ілеоректального резервуару забезпечує тривалішу затримку кишкового вмісту, що попереджує виснажуючу діарею і хімічний опік промежини;

- мала травматичність відновного етапу практично знімає дискусійне питання щодо виконання одномоментних операцій при тяжкому активному перебігу хвороби Крону. Ризик таких операцій безсумнівно вищий, ніж запропонована методика;

- рецидивуючий перебіг хвороби Крону і у віддаленому післяопераційному періоді, завдяки запропонованому винаходу дозволяє уникнути ререзекції, попереджає найважче ускладнення в хірургічному лікуванні хвороби Крона- розвиток синдрому мальабсорбції після неодноразових резекцій тонкої кишки.

Своєчасні, адекватні оперативні втручання в досліджуваній групі дозволили подовжити період ремісії, поліпшити функцію створених резервуарів у післяопераційному періоді шляхом застосування планованого реабілітаційного лікування, навіть при загостреннях основного захворювання, що повторюються. У досліджуваній групі відсоток успішно сформованих і функціонуючих резервуарів значно вище, ніж у контрольній, що обумовлено впровадженням нових методів оперативного лікування ХК. Так, у досліджуваній групі у 92,3±7,4% хворих сфомовано резервуар, а в контрольній - лише у 27,3±13,4% (відмінність статистично значуща, p=0,008).

У контрольній групі ілеостоми закриті у 3 хворих з 11 субтотальних колектомій, у досліджуваній групі – у 12 з 13. Відновні операції не проводилися в контрольній групі у чотирьох пацієнтів: у двох хворих внаслідок постійних загострень, у двох – внаслідок порушення функції сфінктера (їм виконана екстирпація прямої кишки).

На відміну від контрольної групи у досліджуваній групі тільки в одного хворого відмічено незадовільні результати відновної операції - розвилось рубцеве звуження сформованого резервуару. Резервуари створені шляхом формування терміно - термінальних тонко-тонкокишкових і тонко-товстокишкових анастомозів звужуються в результаті загострення основного процесу. Включити такий резервуар у транзит кишкового вмісту не вдалося чотирьом хворим контрольної групи. Ні трансанальне бужування, ні хірургічна корекція не призвели до скільки-небудь значущого клінічного ефекту. Післяопераційний період ускладнювався явищами тонкокишкової непрохідності. У цих хворих також спостерігалися міжпітльові абсцеси, лігатурні і тонкокишкові нориці, інфільтрація приводного відділу тонкої кишки, прояви часткової спайкової непрохідності тонкої кишки.

При створенні латеро-термінального ілеоректального резервуару необхідно знати закономірності поширення запального процесу. Ілеоректоанастомоз повинен розташовуватися на 40-45 см проксимальніше від ілеостоми, накладатися з розтином кукси прямої кишки уподовж і накладенням анастомозу в бік тонкої кишки, оскільки при включенні транзиту, саме в дістальному відділі тонкої кишки розвиватиметься загострення ХК.

При необхідності створення таких анастомозів вважаємо за необхідне формувати широкий анастомоз, розкриваючи просвіт кукси прямої кишки на відстані 4-5 см.

Таким чином, необхідність створення при ХК “широких” анастомозів бік у бік забезпечує попередження їх стенозування при повторних загостреннях основного захворювання. Нами вивчені особливості перебігу захворювання залежно від різних чинників. Математично прорахована вірогідність загострення ХК в різних стадіях перебігу захворювання. Вивчені зміни загальноклінічних, біохімічних аналізів крові, імунологічного статусу пацієнтів. З великою вірогідністю можна констатувати, що ризик розвитку післяопераційних ускладнень визначається наявністю таких параметрів, як: локалізація захворювання, вид оперативного втручання, лейкоцитарний індекс інтоксикації, індекс співвідношення лейкоцитів і ШОЕ, кількість еритроцитів і лімфоцитів у периферичній крові перед оперативним втручанням. Нейросетєва модель прогнозування ризику загострення основного захворювання містить шість вищенаведених відтворних ознак, що мають високу чутливість в 88,2% (вирогідний інтервал 77,8% – 95,7%), специфічність – 87% (вирогідний інтервал 75,5% – 95,2%). Зв'язок між ризиком післяопераційних ускладнень і виділеними ознаками є істотно нелінійним. У найбільшій мірі облік виду оперативного втручання від локалізації запального процесу необхідний при істотному відхиленні від «норми» кількості еритроцитів і лімфоцитів у периферичній крові перед оперативним втручанням.

Була побудована нелінійна нейросетєва (типу багатошаровий персептрон) модель прогнозування загострень ХК в післяопераційному періоді, в якій можуть бути враховані можливі нелінійні зв'язки. Завдяки цій моделі можливо прогнозування загострення ХК в післяопераційному періоді і прогнозувати перебіг ХК узгоджуючи можливі ускладнення ХК з планованою хірургічною тактикою в деяких випадках при негативному прогнозі відмовляючись від виконання оперативних втручань. Вважаємо, що одномоментне відновлення безперервності кишкового каналу можливо за лише за рубцового звуження ураженої кишки на тлі ремісії ХК і за локалізації процесу в ілеоцекальному відділі кишки. При всіх інших клінічних проявах, окрім кровотеч, одномоментне відновлення безперервності кишкового каналу ускладнювалося неспроможністю швів анастомозу. Не можна формувати анастомоз або створювати к