Алтайский государственный медицинский университет

Кафедра педиатрии № 2

Заведующий кафедрой: д.м.н. проф. Клименов Л.Н.

Преподаватель: Шахова Н. В.

Куратор: студент 513 гр. Ткаченко Е. В.

История болезни

Больной: Жуйков Иван 2,9 лет.

Клинический диагноз :

Очаговая пневмония нижней доли правого легкого, внебольничная, неосложнённая, острое течение.

Барнаул 2008 г.

Палата № 10

Паспортные данные:

Ф.И.О.

Возраст. 2.9л.

Год рождения. 03.02.06. г.

Место жительства: г. Барнаул,

Дата поступления. 05.01.08г.

Дата курации: 12.10.08.

Кем направлен: скорой помощью.

Жалобы

При поступлении – на редкий малопродуктивный кашель, повышение температуры до 39*С общую слабость, насморк.

На момент курации- на небольшой кашель, с отхождением мокроты преимущественно в утренние часы.

Anamnesismorbi

Заболел 1 ноября 2008 года, когда к вечеру поднялась температура до 38*С, реребнок стал вялым, появился кашель и першение в горле. Самостоятельно применяли парацетамол, флемоксин. В течение двух последующих дней улучшения не натсупало; усилилась вялость, ребенок перестал брать игрушки, пропал аппетит. Вызвали на дом педиатра. Была назначена симптоматическая терапия. Через 3 дня самочувствие ребёнка ухудшилось, поднялась температура до 39,5. С подозрением на пневмонию был доставлен на скорой в детскую больницу №5.

Anamnesis vitae

Беременность вторая, без патологии. Питание матери во время беременности было полноценным и разнообразным. Роды срочные, путем кесарева сечения. Ребенок родился массой 3750г длина 53см., закричал сразу, к груди приложен через две недели. Пуповина отпала на третий день. Пупочная ранка зажила на третью неделю. Выписали на 5-й день в удовлетворительном состоянии.

Прибавка в весе в первом месяце: прибавил 600гр. С 2 – 3 800гр. Во втором полугодие прибавка составляла в среднем 550 гр.

В физическом и психическом развитии не отставал. Головку начал держать в 2 месяца, переворачиваться набок начал в 3 месяца, сидеть в 6 месяцев, стоять 8 месяцев, ходить в 10.

Улыбаться начал в конце первого месяца, гулить - в 3 месяца, произношение отдельных слогов в 6 месяцев, когда начал произносить слова, фразы мать не помнит. В обществе ребенок ведет себя общительно.

Грудное вскармливание длилось до 3 месяцев. Соки и тертое яблоко стала давать в 3 месяца соотношении 30% / 70% соответственно. Прикармливать ребенка начала в 4 месяца(1 прикорм), второй в 5мес, третий в 6 .Витамин «Д» не получал. В настоящее время питается полноценно разнообразно 5 раз в день.

Прививки проводились по календарю. При рождении ребенка и в 1 месяц жизни - против вирусного гепатита В. На 7 день - против туберкулеза. В 3 месяца вторая вакцинация против дифтерии, коклюша, столбняка, полиомиелита. В 4.5 месяцев вторая вакцинация против дифтерии, коклюша, столбняка, полиомиелита. В 6 месяцев третья вакцинация против дифтерии, коклюша, столбняка, полиомиелита. В 12 месяцев вакцинация против кори, краснухи, эпидемического паротита. В 18 месяцев первая ревакцинация против дифтерии, столбняка, коклюша, полиомиелита. В 20 месяцев вторая ревакцинация против полиомиелита. Во время профилактических прививок патологических местных и системных реакций не наблюдалось. Аллергологический анамнез не отягощен.

Социальные условия в семье удовлетворительные. Проживает в благоустроенной квартире, семья из четырех человек . Отец - Александр Владимирович, мать – Ольга Александровна.

Перенес острую пневмонию в 1 месяц, ОРВИ до 5 раз ежегодно.

Status praesens communis

Общий осмотр :

Общее состояние средне тяжелое, самочувствие неудовлетворительное, сознание ясное. Положение больного в постели свободное. Выражение лица уставшее, поведение вялое, эмоции сдержаны. Осанка правильная, телосложение правильное, развитие пропорциональное.

Нервно-психический статус:

Чувствительность не нарушена, рефлексы (брюшные и сухожильные) положительны, не изменены, патологической рефлексии не выявлено. Менингиальных симптомов не обнаружено.

Исследование вегетативной НС: глоточные рефлексы без особенностей, корнеальные реакции зрачков на свет положительны с обеих сторон, дермографизм в пределах нормы.

Локомоторная функция без нарушений, поведение обычное, эмоции сдержаны.

Физическое развитие:

Масса тела: 20 кг. Показатель в пределах 97 центилей, значит показатель очень высокий.

Рост: 100 см. Показатель в пределах 25-75 цен. ,значит рост средний.

Окружность головы-52 см.. В пределах 75 , показатель выше среднего.

Окружность груди-57 см. В пределах 75-90 ,высокий.

Индекс Тура=5

--> ЧИТАТЬ ПОЛНОСТЬЮ <--