Реферат: Онкология (рак прямой кишки 2)

В структуре всех онкологических заболевний рак прямой кишки в нашей стране находится на 8-м месте, составляя 2,5 -3,5% от всех злокачественных опухолей, а в некоторых странах (США, Англия,Франция) он занимает 2-3-е место. Рак прямой кишки в среднем встречается у 10 человек на 100000 населения. Преимущественно поражаются люди в возрасте 50 - 60 лет, одинаково часто мужчины и женщины. В последние десятилетия отмечено достоверное увеличение заболеваемости раком прямой кишки, причем эта тенденция сохраняется и в настоящее время. В возникновении рака прямой кишки большую роль принадлежит предраковым заболеваниям, к которым относятся полипы, неспецифический язвенный колит, болезнь Крона, хронический дивертикулит. Некоторое значение в возникновении рака прямой кишки придают характеру принимаемой пищи (легкоусвояеыая пища, содержащая много шлаков, большое количество консервантов).

Классификация рака прямой кишки:

1. По локализации: в анальном отделе кишки (10%) нижнеампулярном и верхнеампуларном отделах (60%), ректосипоидном отделе (30%).

2. По типу роста: Эндофитный (30%) Экзофитный(20%) смешанный(50%).

3. По гистологическому строению: аденокарцинома, слизистый,солидный,плоскоклеточный, недифференцированный, фиброзный рак.

4. По стадии процесса: (от 1 до 4) или распространённости заболевания(ТХМ).

В наше стране принята следующая классификация рака прямой кишки:

Стадия 1 - небольшая подвижная опухоль (диаметром менее 2 см), не прорастающая стенку кишки и распространяющаяся не глубже подслизистой основы; метастазов нет.

Стадия 2а - опухоль занимает не более полуокружности кишки, не прорастает все слои ее стенки (но прорастает в мышечный слой); метастазов нет.

Стадия 2б - опухоль таких же размеров, не прорастает кишечную стенку, имеются метастазы в регионарные лимфатические узлы.

Стадия 3а - опухоль занимает более полуокружности кишки, прорастает её стенки, может быть сращена с окружающими органами и тканями.

Стадия 3б - то же с наличием множественных метастазов в регионарные лимфатические узлы.

Стадия 4 - обширная неподвижная опухоль, врастающая в органы малого таза и окружающие ткани с множественными мстастазами в регионарные лимфатическиеузлы или подвижная опухоль при наличии отдаленных метастазов.

Клиническая картина и диагностика. Рак прямой кищки развивается постепенно, клинические проявления возникают лишь при достижении опухолью значительных размеров и сводятся к болевым ощущениям, патологическим выделениям (кровь, слизь, гной) из прямой кишки и нарушению функции кишечника. Выраженность симптомов зависит от стадии заболевания, типа роста опухоли и ее локализации.Болевые ощущения обычно не являются ранним симптомом рака прямой кишки. Они возникают в начале заболевания лишь при раке, локализующемся в анальном канале, так как обусловлены прорастанием опухолью зоны, богатой нервными окончаниями, растяжением пораженного анального канала при дефекации. При других локализациях опухоли появление болей свидетельствует о распространение её за пределы кишечной стенки и поражении окружаюших органов и тканей. Причиной возникновения схваткообразных болей может быть растяжение стенки кишки вследствие непроходимости, вызванной обтураций просвета опухолью. Боли при раке прямой кишки постоянны.Они локализуются внизу живота, в крестцово-копчиковой области,области заднего прохода, могут быть в области поясницы. Патологические выделения часто являются симптомом, заставляюùèì бîëüíîãî îáðàòèòüñÿ ê âðà÷ó. Ýòî ïîñòîÿííûé ñèìïòîì çàáîëåâàíèÿ. Êðîâîòå÷åíèå èç ïðÿìîé êèøêè ïðè ðàêå âûçâàíî èçúÿçâëåíèåì îïóõîëè è òðàâìîé åå êàëîâûìè ìàññàìè. Îíî ïðîÿâëÿåòñÿ â âèäå ïðèìåñè òåìíîì, ðåæå àëîì öâåòà êðîâè â êàëå. Íåðåäêî ïðè äåôåêàöèè âíà÷àëå âûõîäèò íåáîëüøîå êîëè÷åñòâî êðîâè, à çàòåì êàë ñ ïðèìåñüþ êðîâè. Àíåìèçàöèÿ áîëüíûõ íàñòóïàåò ïîñòåïåííî, òàê êàê ñèëüíûõ êðîâîòå÷åíèé îáû÷íî íå áûâàåò. ðåçóëüòàòå ðàñïàäà îïóõîëè è ïðèñîåäèíåíèì èíôåêöèè íà÷èíà åòñÿ âîñïàëåíèå, ïðîÿâëàþùååàÿ âûäåëåíèåì èç ïðÿìîé êèøêè çëîâîííîãî ãíîÿ è ñëèçè â íà÷àëå äåôåêàöèè. Ãíîé è ñëèçü ìîãóò áûòü ñìåøàíû ñ êàëîâûìè ìàññàìè èëè íàõîäèòüñÿ íà èõ ïîâåðõíîñòè. Íàëè÷èå ãíîÿ è ñëèçè ÿâëÿåòñÿ ïðèçíàêîì äàëåêî çàøåäøåãî ïðîöåññà. Âûäåëåíèå êðîâè, ãíîÿ è ñëèçè ïðè ýêçîôèòíûõ îïóõîëÿõ íà÷èíàåòñÿ ðàíüøå, ÷åì ïðè ýíäîôèòíûõ.Íàðóøåíèÿ ôóíêöèè êèøå÷íèêà ïðîÿâëÿþòñÿ ïîíîñîì, çàïîðîì, òåíåçìàìîñ è åãî ñìåíà çàïîðîì âîçíèêàþò â ðåçóëüòàòåïðîêòîñèãìîèäèòà, ñîïóòñòâóþùåãî ðàêó ïðÿìîé êèøêè, è ìîãóò áûòü ðàííèìè ñèìïòîìàìè çàáîëåâàíèÿ. Ïî ìåðå èíôèëüòðàöèè ñòåíêè êèøêè îïóõîëüþ èëè îáòóðàöèè ïðîñâåòà êèøêè ïðåîáëàäàþùèì ñèìïòîìîì ñòàíîâÿòñÿ çàïîðû. Ó íåêîòîðûõ áîëüíûõ âîçíèêàþò чàñòûå ïîçûâû íà äåôåêàöèþ, êîòîðûå, îäíàêî, íå ñîïðîâîæäàþòñÿ îòõîæäåíèåì êàëà (òåíåçìû). Ïðè ýòîì èç ïðÿìîé êèøêè îòäåëÿåòñÿ íåáîëüøîå êîëè÷åñòâî ãíîÿ, ñëèçè, êðîâè. Èíîãäà ïåðâûì ñèìïòîìîì çàáîëåâàíèà ÿâëÿåòñÿ èçìåíåíèå ôîðìû êàëà (ëåíòîâèäíûé). Ó íåêîòîðûõ áîëüíûõ èìååòñÿ ÷óâñòâî íåïîëíîго îïîðîæíåíèÿ ïðÿìîé êèøêè ïîñëå äåôåêàöèè è îùóùåíèå íàëè÷èÿ èíîðîäíîãî òåëà â íåé. ñâÿçè ñ ñóæåíèåì ïðîñâåòà êèøêè ðàçâèâàþùåéñÿ îïóõîëüþ ïîÿâëÿþòñÿ ñèìïòîìû êèøå÷íîé íåïðîõîäèìîñòè: âçäóòèå æèâîòà, íåîòõîæäåíèå êàëà è ãàçîâ, óð÷àíèå è ñõâàòêîîáðàçíûå áîëè â æèâîòå, ðâîòà. Îïóõîëü àíàëüíîì êàíàëà, ïðèâîäÿ ê ðàçðóøåíèþ ñôèíêòåðà, ìîæåò ñîïðîâîæäàòüñÿ íåäеðæàíèåì êàëà è ãàçîâ.  çàâèñèìîñòè îò ëîêàëèçàöèè ðàêà ïðåîáëàäàþò òå èëè èíûå ïåðå÷èñëåííûå âûøå ñèìïòîìû.Ïðè ðàêå àíàëüíîãî êàíàëà âåäóùèì è äîâîëüíî ðàííèì ñèìïòîìîì áîëåçíè ÿâëÿåòñÿ òóïàÿ ïîñòîÿííàÿ áîëü â îáëàñòè çадíåãî ïðîõîäà, êîòîðàÿ óñèëèâàåòñÿ ïðè äåôåêàöèè.  ñâÿçè ñ ýíäîôèòíûì ðîñòîì îïóõîëè çãîé ëîêàëèçàöèè ÷àñòî íàñòóïàåò èçúÿçâëåíèå íîâîîáðàçîâàíèÿ, ÷òî ïðîÿâëÿåòñÿ â âèäå ïàòîëîãè÷åñêèõ ïðèìåñåé ê êàëó: âíà÷àëå êðîâè, çàòåì ñëèçè è ãíîÿ. Ïðè ýòîì çà ñ÷åò ïðèñîåäèíåíèÿ âîñïàëèòåëüíîãî ïðîöåññà áîëè óñèëèâàþòñì. Ïðè ðàñïðîñòðàíåíèè âîñïàëåíèÿ íà ïàðàðåêòàëüíóþ êëåò÷àòêó âîçíèêàþò ñâèùè, ÷åðåç êîòîðûå âûäåëÿþòñè êðîâü, ñëèçü, ãíîé. Ïðè ïðîðàñòàíèè îïóõîëè âàíàëüíûé ñôèíêòåð íà áîëüøîì ïðîòÿæåíèè íàáëþäàåòñÿ íåäåðæàíèå ãàçîâ, êàëà. Âìåñòå ñ òåì îïóõîëü çà ñ÷åò ñóæåíèÿ íàèáîëåå óçêîãî îòäåëà ïðÿìîé êèøêè áûñòðî ïðèâîäèò ê ðàçâèòèþ êèøå÷íîé íåïðîõîäèìîñòè. Ïðè ðàêå àíàëüíîãî êàíàëà ìåòàñòàçû ðàñïðîñòðàíÿþòñÿ â ïàõîâûå ëèìôàòè÷åñêèå óçëû, î ÷åì íóæíî ïîìíèòü ïðè îáüåêòèâíîì èññëåäîâàíèè áîëüíîãî.

При раке ампулярного отдела прямой кишки симптоматика более скудная. Первым симптомом болезни являются патологические примеси к калу. В это же времм или несколько позже возникают симптомы нарушения функции кишечника. Боли появляются лишь при прора-стании опухоли через все слои стенки кишки. При прорастании опухоли в мочевой пузырь возникают частые позывы на момеиспускание, лейкоцитурия, микрогематурия, позднее могут сформироваться пузырно-прямокишечные свищи, характеризующиеся выделением кала и газов при мочеиспускании. При формировании влагалищно-прямокишечных свищей наблюдается выделение кала из влагалища. В связи с тем что ампула является наиболее широкой частью прямой кишки, кишечная непроходимость при данной локализации опухоли развивается редко.

Ðàê ðåêòîñèãìîèäíîãî îòäåëà ïðÿìîé êèøêè ïðîÿâëÿåòñÿ ïðîãðåññèðóþùèìè çàïîðàìè ñ ïîñëåäóþùåé ïîëíîé êèøå÷íîé íåïðîõîäèìîñòüþ.Îáùèìè ñèìïòîìàìè ðàêà ïðÿìîé êèøêè ÿâëÿþòñÿ àíåìèÿ, îáùàÿ ñëàáîñòü, ïîõóäàíèå, ãèïåðòåðìèÿ; îíè ïîÿâëÿþòñÿ â ïîçäíèå ñðîêè çàáîëåâàíèÿ.

Диагностика рака прямой кишки основывается на данных анамнеза, анализе жалоб больного и проведении специальных методов обследования: осмотра промежности,пальцевого исследования прямой кишки (можно определить около 50% опухолей прямой кишки), ирригографии, ректороманоскопии с биопсией.

Учитывая скудность клинических проявлений рака прямой кишки в ранних стадиях заболевания, следует придавать важное значение жалобам больных на нарушения функции кишемника и при их наличии прибегать к специальным методам обследования. При диспансерном обследовании больных всегда необходимо производить пальцевое исследование прямой кишки.

Пальцевое исследование прямой кишки-наиболее простой и доступный метод, нередко позволяющий установить факт наличия заболевания и в известной мере определить его распространенность. Оно может быть выполнено в коленно-локтевом положении больном, в положении на спине, на корточках, на боку. Наиболее целесообразно сочетать пальцевое исследование прямой кишки в коленно-локтевом положении с исследованием в положении больного на корточках. Последнее положение дает возможным достижение опухолей, расположенных на расстоянии 10 - 12 см от заднего прохода. У женщин, кроме пальцевого исследования прямой кишки, обязательно выполняют исследование через влагалище.

Пальцевое исследование прямой кишки при раке проводят с целью определения налиндия опухоли, ее локализации (расстояние от сфинктера), размеров, протяженности, подвижности, наличия изъязвлений, степени сужения просвета кишки, характера отделяемого из прямой кишки.

Рак прямой кишки при пальцевом исследовании определяют в виде опухолевого узла, выступающею в просвет кишки, или язвы с плотными краями, ригидности и уплотнения стенки кишки. Установив наличие опухоли при пальцевом исследовании прямой кишки необходимо провести пальпацию паховых областей для определения состояния лимфатических узлов.

Следующим методом исследования прямой кишки является ректороманоскопия. Она позволяет уточнить данные,полученные при пальцевом исследовании, выполнить биопсию,т.е. верифицировать диагноз путем получения сведений о гистологической структуре опухоли. Кроме того, ректороманоскопия делает возможной диагностику опухолей,

недостижимых при пальцевом исследовании прямой кишки, расположенных на расстоянии более 15 см от заднего прохода. Ректороманоскопию выполняют в коленно-локтевом положении больного, предварительно хорошо подготовив ем кишечник. Осмотр слизистой оболочки прямой кишки производят как при введении ректоскопа, так и при его извлечении.

Ректороманоскопия, как и пальцевое исследование, не всегда дает ответ на все вопросы, так как ректоскоп нередко удается провести лишь до опухоли. Протяженность опухоли и состояние расположенных выше нее отделов толстой кишки могут остаться неизвестными. В такой ситуации большую ценность приобретает рентгенологический метод исследования, провододимый с помощью введения в кишку бариевой взвеси (контрастная клизма). Ирригоскопия и колоноскопия позволяют выявить первично-множественное поражение ободочной и прямой кишки.

Для обнаружения отдаленных метастазов, которые наиболее часто возникают в печени, применяют ангиографию (целиакографию), сканирование печени, ультразвуковое исследование, компьютерную томографию, лапароскопию. Из этих методов наиболее информативны компьютерная томография и лапароскопия.

Осложненнения. Наиболее частыми осложнениями рака прямойкишки являются острая непроходимость кишечника, перфорация кишки, свищи (пузырно-прямокишечный,влагалищно-прямокишечный, параректальный).

Перфорация кишки возникает при непроходимости вследствие чрезмерного растяжения ее стенки выше опухоли. Возможна также перфорация кишки в зоне самой опухоли (особенно часто при ее распаде).

Перфорация я в брюшную полость ведет к каловому перитониту, перфорация в параректальную клетчатку - к развитию абсцесса или флегмоны.

Дифференциальная диагностика. Рак прямой кишки

--> ЧИТАТЬ ПОЛНОСТЬЮ <--