Реферат: Оптимізація комплексного лікування хворих на рак ендометрія з урахуванням біологічних особливостей пухлин
Матеріали та методи дослідження. Дослідження проведені в гінекологічному відділенні Київської міської онкологічної лікарні за період з 1999 по 2007 рр. і ґрунтуються на дослідженні і спостереженні за 260 хворими на РЕ І-ІV стадії. Робота була виконана в межах відкритого рандомізованого контрольованого дослідження. Хворі були розподілені на дві групи (основна та контрольна) за методом закритих конвертів у співвідношенні 1: 1 Порівнювані групи хворих були стратифіковані за віком, стадією захворювання, гістологічним типом РЕ, ступенем диференціювання пухлини, що представлено в табл.1. Стадію РЕ визначали за класифікаціями ТNM (5-е видання, 1997р) і FIGO (код МКХ-О С54). Програма досліджень була схвалена комісією з біоетики Національного медичного університету ім.О. О. Богомольця МОЗ України. Всі хворі були сповіщені про дослідження та дали згоду на їх проведення.
Групи хворих були ідентичні за всіма показниками. Середній вік хворих І групи - 56,3±2,8 р., ІІ групи – 60,1±2,3 р. При порівнянні середнього віку хворих на АКЕ (54,8±1,9 р) та хворих на СПРЕ (63,9±2,8р) слід зазначити, що хворі на СПРЕ були старші від хворих на АКЕ в середньому на 9,1 року. Більшість - 44,2%, становили хворі з І стадією захворювання, 24,2% - ІІ стадією, 31,5% - ІІІ-ІV стадіями процесу.
Першу групу (основну) склали 130 хворих (100 - на АКЕ та 30 хворих на СПРЕ), що лікувались комплексним методом з використанням хірургічного компоненту, променевої терапії, згідно стандартів, АХТ та АГТ. Д.ругу групу (контрольну) також склали 100 хворих на АКЕ та 30 хворих на СПРЕ, які лікувались за загальноприйнятими методиками (хірургічний компонент і променева терапія, гормонотерапія-“спорадично”, паліативна ХТ). Хворим проведено комплексне обстеження, що відображено в табл.2.
Підтвердженням діагнозу служили: цитологічні дослідження аспіратів із порожнини матки, перітонеальних змивів, результати гістологічного дослідження діагностичних зшкребів слизової оболонки матки і операційного матеріалу. Цитологічні дослідження аспіратів із порожнини матки у 44 (91,6%) спостереженнях співпадали з результатами гістологічного дослідження, тобто дозволяли диференціювати АКЕ та СПРЕ, що дає змогу розцінювати цей метод як найбільш ефективний передопераційний метод діагностики РЕ, що підтверджується результатами інших дослідників (Мельник М.М., Болгова Л.С., Воробйова Л.І., 2000).
За гістологічною класифікацією РЕ розподілявся на АКЕ високо-, помірно - та низькодиференційовану (G1 – 51%, G2 – 33%, G3 – 16% випадків відповідно) та СПРЕ – 23,1% випадків.
У всіх хворих основної і контрольної групи (260 осіб) проведено імуногістохімічне дослідження з метою визначення експресії у пухлині ЕР, ПР та мутантного білка р53 за допомогою моноклональних антитіл (клони 1D5, 636 та DO-7 “DАКО Cytomation”, Данія). Рівень у сироватці крові білка СА-125, гонадотропних гормонів (фолікулостимулюючого – ФСГ, лютеінізуючого – ЛГ) та статевих гормонів (естрогени та прогестерон) визначали імуноферментним методом. При проведенні імунологічних досліджень враховували наступні показники: відносну та абсолютну кількість лімфоцитів у периферичній крові; відносний та абсолютний вміст Т - і В-лімфоцитів в периферичній крові (в тестах розеткоутворення); чутливість до імуномодуляторів (тимогену та спленіну); концентрацію сироваткових імуноглобулінів основних класів А, М, G (методом імунодифузії у гелі за Манчіні); фагоцитарну активність лейкоцитів; рівень циркулюючих імунних комплексів (в реакції преципітації останніх “поліетиленгліколем - 6000”).
Хірургічне лікування проведене всім хворим і включало наступні види операцій: проста пангістеректомія виконана 103 (39,6%) хворим, розширена пангістеректомія – 94 (36,2%) хворим, розширена пангістеректомія з резекцією великого чепцю – 63 (24,2%) хворим. Після операції хворим І групи з прогестеронпозитивними пухлинами до променевої терапії додавалась ад’ювантна гормонотерапія протягом 8 міс., хворим з визначеною експресією білка р53 додавалась ад’ювантна хіміотерапія за схемою САР у кількості 4-6 курсів; хворі ІІ, контрольної групи, одержували стандартне лікування, а саме – променева терапія, паліативна хіміотерапія, “спорадична” гормонотерапія.
Комплексне та комбіноване лікування із застосуванням АХТ та АГТ отримали 119 (91,5%) хворих І групи. Комбіноване та комплексне лікування із застосуванням “спорадичної” гормонотерапії та паліативної хіміотерапії одержали 54 (41,5%) хворих ІІ групи.
При статистичній обробці клінічних даних за допомогою прикладних програм “Statistica 6.0” була сформована база даних, одержаних при аналізі історій хвороб. За допомогою актуріального методу визначали виживаність хворих на РЕ (метод Каплана-Майера) та частоту рецидивів захворювання в основній (I) групі та групі контролю (II). Статистична обробка всього матеріалу дослідження проводилась з використанням параметричних (критерії Ст’юдента) і непараметричних методів (long-rank, Коксу F), критерія інформативності ознак за методом Кульбака. Різниця між показниками вважалась достовірною при р<0,05. Величину імовірності (р) визначали на основі критерію Ст’юдента (t) та логарифмічно – рангового критерію і пропорційної регресії моделі ризику Кокса.
Результати дослідження та їх обговорення
Результати клінічного обстеження 260 хворих на РЕ свідчать про ідентичність основної групи та групи контролю за менструальною, репродуктивною функціями та екстрагенітальною патологією (табл.3), що дозволяє адекватно співставляти результати різних методів лікування хворих цих груп.
В результаті аналізу зазначених клінічних даних за профілем нозологічних форм та іншими показниками репродуктивного анамнезу у кожній групі хворих виділені особи із наявністю гормонально-метаболічних порушень та хворі, у яких такі зміни не спостерігались. Виявилось, що у переважній більшості хворих (60-63%) обох груп виникнення РЕ пов’язано з гормонально-метаболічними порушеннями, що за даними літератури (Бохман Я.В., 1989) розцінюється як І-й патогенетичний варіант, який є переважаючим у хворих на РЕ. У решти жінок (37-40%), згідно клінічних характеристик, виникнення РЕ не було пов’язане із ендокринно-обмінними порушеннями, що у сучасній літературі трактується як ІІ автономний патогенетичний варіант (Самсонова Е.А., Максимова Н.А., Урманчеева А.Ф., Пожарисский К.М., 2004).
Примітка: ОМЦ-оваріально-менструальний цикл; ГХ-гіпертонічна хвороба; ІХС – ішемічна хвороба серця.
При комплексному доопераційному лабораторно-діагностичному обстеженні хворих цих груп з морфологічно верифікованим діагнозом – СПРЕ та АКЕ, визначені суттєві відмінності як за формою росту пухлин, показниками гормонального, імунологічного статусу, так і за клінічною маніфестацією пухлинного процесу.
При проведенні УЗД встановлено, що вузлова та бугристо-інфільтративна форма росту пухлин спостерігалась у 119 хворих і найчастіше була діагностована у осіб з гормонозалежним варіантом захворювання, зокрема у 73(61,3%) жінок з морфологічно верифікованою АКЕ (G1 та G2). Дифузно-інфільтративний характер росту у сполученні з гематометрою визначався у 69 хворих і частіше спостерігався у пацієнток з автономним варіантом РЕ - 46(66,7%) з морфологічно верифікованим СПРЕ та АКЕ G3.
Гістероскопічне дослідження показало, що для АКЕ більш характерними є поліповидна (вузлова) форма РЕ, яка виявлена у 17(63%) жінок та атипова васкуляризація - у 10(37%) хворих. Для СПРЕ притаманні папілярна та виразково - некротична форми, які визначені у 19(82,6%) хворих, атипова васкуляризація спостерігалась у 4 (17,4%) хворих.
Отже, УЗ-діагностика та гістероскопічне дослідження є взаємодоповнюючими методами, які дозволяють скласти уявлення про характерні особливості росту пухлин: СПРЕ в переважній більшості має ендофітний характер росту, АКЕ-екзофітний.
Результати визначення рівня пухлинного маркеру СА-125 у хворих на РЕ свідчать про значні коливання від 1,2 до 214,1 МО/мл, із середнім вмістом 34,3 МО/мл. Встановлено наявність зв’язку між рівнем СА-125 у периферичній крові пацієнток та гістологічним типом пухлини (рис.1). У хворих на АКЕ вміст СА-125 був достовірно нижче (М=24,0 МО/мл; 1,2-97,2 МО/мл), ніж у осіб із СПРЕ (М=73,9 МО/мл; 12,8-214,1 МО/мл) (χ2=18,87, р<0,001). Зазначена достовірна різниця показників смертності хворих на СПРЕ в залежності від рівня СА-125 у крові (χ2=19,32, р<0,001). Так, у хворих на СПРЕ із рівнем пухлинного маркеру СА-125, що перевищує загальну медіану (М=34,3 МО/мл), показник смертності був вищий, ніж у пацієнток, у котрих рівень СА-125 нижчий за медіану (χ2=12,3, р<0,001).
Примітка: р<0,05 при порівнянні АКЕ з СПРЕ; р>0,05 при порівнянні СПРЕ І-ІІ ст. з СПРЕ ІІІ-ІV ст.
В результаті зіставлень груп хворих на РЕ із різною гістологічною будовою пухлин встановлено, що вірогідність рецидиву та метастазування у віддалені органи у хворих на СПРЕ був вищий за такий у хворих на АКЕ (χ2 = 6,96; p<0,05). За математичними розрахунками ті хворі на СПРЕ, котрим не проводили ад´ювантну хіміотерапію, знаходяться в групі підвищеного ризику смертності у порівнянні з хворими на СПРЕ, які отримували таку терапію. Відношення цього ризику для групи хворих, що не отримували ад´ювантну хіміотерапію склало 3,2 (χ2=6,3, 0,01< р>0,05).
Результати порівняння показників імунного статусу у хворих на СПРЕ і АКЕ показали, що для хворих на СПРЕ характерно: зменшення відсотку Т - (СПРЕ-32,8±8,5%, АКЕ 38,4±7,5%) і В - (СПРЕ-5,1±1,5%, АКЕ-7,4±2,5%) лімфоцитів, збільшення циркулюючих імунних комплексів (СПРЕ - 78±3,2 од. опт. щ., АКЕ - 65,1±5,5 од. опт. щ), імуноглобуліну А (СПРЕ - 3,8±1,4 г/л, АКЕ - 2,4±0,9 г/л). Це говорить про те, що у хворих на СПРЕ має місце вторинна недостатність Т-клітинного та гуморального імунітету. При маніфестації пухлинного процесу (ІІ-ІІІ стадії) як у хворих на СПРЕ, так і на АКЕ визначаються більш виражені зміни вищезазначених показників. Таким чином, проведені нами імунологічні дослідження у хворих на РЕ підтверджують дані літератури про участь імунної системи у розвитку злоякісних пухлин (Бенедиктова М.Г., 2002; Бережная Н.М., Чехун В.Ф., 2005), зокрема у хворих на РЕ, а також свідчать, що при СПРЕ зміна показників імунного статусу більш виражена, ніж у хворих на АКЕ.
Про особливості гормонального статусу у хворих із різними морфологічними формами РЕ, судили на підставі визначення рівня гормонів гіпоталамо-гіпофізарно-яєчникової системи (ГГЯС) у сироватці крові хворих на РЕ та за показниками кольпоцитограм. Дані про рівень гормонів ГГЯС у хворих на РЕ наведені в табл.4.
Примітки: 1 - р<0,05 при співставленні групи хворих на АКЕ і групи порівняння для всіх гормонів; 2 - р>0,05 при співставленні групи хворих на СПРЕ і групи порівняння для всіх гормонів; 3 – група порівняння – здорові жінки.
Результати дослідження вмісту гормонів ГГЯС у крові хворих на РЕ виявили суттєві розбіжності у хворих на СПРЕ та АКЕ, які полягали в тому, що у хворих на СПРЕ рівень ФСГ, ЛГ, естрадіолу і прогестерону не мав достовірних відмінностей від такого у здорових жінок, в той час, як у жінок з АКЕ зазначені показники були вірогідно нижчими за показники групи порівняння. Це свідчить про порушення функції гонад у хворих на АКЕ на відміну від хворих на СПРЕ, у яких ця функція збережена, що можна розцінювати, як доказ автономності виникнення СПРЕ.
Результати кольпоцитологічного дослідження показали, що у хворих на АКЕ спостерігаються різні типи цитологічних мазків. Найчастіше, у 18 (72%) хворих, спостерігали мазки проліферативного, тобто естрогенного типу. Мазки цитолітичного типу, які обумовлені естрогенно-андрогенним впливом, відмічено у 4 (16%) хворих, а мазки проміжного типу, що вказують на недостатній естрогенний вплив, спостерігали лише у 3 (12%) хворих. Цей профіль мазків у хворих на СПРЕ значно відрізнявся від таких у пацієнток з АКЕ: у 12 (48%) хворих спостерігали мазки атрофічного (андрогенного) типу, у 7 (28%) хворих - мазки змішаного типу, що вказує як на недостатній естрогенний вплив, так і на стимуляцію кори наднирників, у 4 (16%) – проміжного типу, що свідчить про недостатній естрогенний вплив, у 2 (8%) – цитолітичного типу.
Співставлення результатів кольпоцитологічного та кількісного визначення рівня гормонів у крові хворих на РЕ не виявило зв’язку між рівнем естрадіолу у крові та реакцією вагінального епітелію хворих, що може бути свідченням позагонадного шляху гіперестрогенемії (ожиріння), який доведено при розвитку РЕ (Берштейн Л.М., 1997).
Інтраопераційне дослідження перітонеальних змивів у всіх 60 хворих на СПРЕ та у 63 хворих на АКЕ з підозрою на розповсюдженість процесу показало, що перітонеальне розповсюдження СПРЕ спостерігалось у 2 рази частіше – 19 (31,6%) хворих, ніж АКЕ – у 10 (15,8%) хворих. Результати отриманих даних свідчать, що метод інтраопераційного дослідження перітонеальних змивів є інформативним і об’єктивно відображає ступінь розповсюдженості процесу, що сприяє уточненню стадії хвороби і тому може бути рекомендований для хірургічного стадіювання.
Оскільки на сучасному етапі розвитку онкології широке впровадження знаходять надбання молекулярно-біологічних досліджень, важливого значення набуває визначення молекулярно-біологічних маркерів для оптимізації індивідуалізованого лікування хворих на РЕ. Враховуючи це, нами визначена експресія ЕР, ПР та мутантного білка р53 у пухлинах хворих на РЕ.
В результаті проведених досліджень виявлено прямий зв’язок між морфологічною формою росту пухлин у хворих на РЕ, ступенем диференціювання новоутворень і рівнем експресії ПР та ЕР, а також зворотня залежність із експресією мутантного білка р53 (табл.5).
Незважаючи на те, що у більшості АКЕ визначалась позитивна експресія ЕР і ПР, основну увагу ми приділяли рівню експресії ПР, оскільки при розробці індивідуалізованого комплексного лікування з використанням АГТ застосовували ДЕПО-Провера - препарат, який є тропним до рецепторів прогестерону. В основному, прогестеронрецепторпозитивними пухлинами (гормонозалежний варіант) були АКЕ (68,5%), у яких експресія ПР залежала від ступеня диференціювання: G1 – 82,4%, G2 – 63,6%, G3 – 34,4%.