Реферат: Оптимізація програми комплексного хірургічного лікування хворих на розповсюджений гнійний перитоніт
3. Розробити та впровадити в передопераційну підготовку хворих з РГП ретроперитонеальне введення антибактеріальних препаратів та оцінити ефективність її використання.
4. Обґрунтувати необхідність використання методу керованої інтестинальної пролонгованої декомпресії в поєднанні з інтраінтестинальним та ретроперитонеальним електрофорезом та розробити алгоритм комплексного лікування хворих з РГП з використанням розроблених методик.
5. Провести порівняльну оцінку розробленого алгоритму передопераційної підготовки та ведення післяопераційного періоду у хворих з РГП при використанні запропонованих методик з загальноприйнятими програмами.
Об’єкт дослідження – розповсюджений гнійний перитоніт.
Предмет дослідження – внутрішньо-очеревинний тиск (ВОТ), ендогенна інтоксикація, ССЗВ, декомпресія органів травного каналу, пристрої для декомпресії органів травного каналу, методи введення лікарських засобів, передопераційна підготовка хворих, ведення післяопераційного періоду, результати оперативного лікування хворих.
Методи дослідження – методи клінічного спостереження за хворими; методи визначення основних показників гомеостазу організму, ендогенної інтоксикації та ССЗВ; морфологічний метод; мікробіологічний метод; інструментальні методи (визначення ВОТ, рентгенологічний, ультрасонографічний; комп’ютерної томографії, ендоскопічний), метод статистичного аналізу.
Наукова новизна отриманих результатів. Проведено ретроспективний аналіз результатів лікування хворих з РГП та встановлено комплекс факторів, які впливають на неблагоприємний перебіг післяопераційного періоду і сприяють виникненню післяопераційних ускладнень, які супроводжуються високою летальністю.
Розроблений та впроваджений в практику метод передопераційного дренування і санації черевної порожнини в програмі комплексної передопераційної підготовки хворих з РГП.
Вперше розроблено і впроваджено в комплексне лікування хворих з РГП метод ретроперитонеальної пролонгованної антибактеріальної терапії в періопераційному періоді.
Вперше розроблений та впроваджений в клініку пристрій для керованої пролонгованої декомпресії шлунково-кишкового тракту та інтраінтестинального електрофорезу.
Вперше розроблена і впроваджена оптимізована програма лікування хворих з РГП з використанням розроблених методик та пристрою, які основані на ендоскопічному дренуванні та лапаросанації в передопераційному періоді з послідуючою направленою антимікробною терапією та пролонгованою керованою декомпресією органів травного каналу.
Практичне значення одержаних результатів. На основі результатів проведених досліджень розроблено алгоритми ведення перед- та післяопераційного періодів у хворих з РГП.
Впровадження в хірургічну практику оптимізованної програми лікування хворих з РГП на основі корекції ВОТ, ентеральної недостатності, ССЗВ та ендотоксемії дозволило проводити оперативні втручання в більш благоприємних умовах, знизити кількість ускладнень, які потребували виконання повторних оперативних втручань, сприяла скороченню термінів лікування, зменшила післяопераційну летальність, що надало підстави для широкого застосування в клінічній практиці розробленого пристрою, методик ведення передопераційної підготовки та післяопераційного періоду у хворих з РГП.
Застосування нового методу ведення передопераційного періоду у хворих з РГП (Патент України на корисну модель № 9326 від 21.03.2005) дозволило зменшити рівень ВОТ та ендотоксемії на доопераційному етапі, що надало можливість для проведення оперативних втручань при більш стабільних клінічних показниках та створювало умови для благоприємного перебігу післяопераційного періоду.
Завдяки використанню методики введення антибактеріальних засобів в періопераційному періоді (Патент України на корисну модель № 9403 від 05.04.2005), яка дозволяла створювати максимальну регіонарну концентрацію антимікробних засобів в заочеревинному просторі та методики дозованої керованої пролонгованої декомпресії травного тракту з інтраінтестинальним електрофорезом (Патент України на корисну модель № 5428 від 01.06.2004) створені умови для зменшення інтраабдомінальних ускладнень та скорочення термінів лікування хворих та зменшення показників летальності.
Запропоновані алгоритми впроваджено і застосовуються в роботі хірургічних відділень Вінницької обласної клінічної лікарні ім. М.І. Пирогова, 1, 2 та 3 міських клінічних лікарень м. Вінниці, вузлової клінічної лікарні ст. Вінниці. Теоретичні положення дисертаційної роботи увійшли в курс лекцій та практичних занять на кафедрах загальної, факультетської, госпітальної хірургії та хірургії медичного факультету №2 Вінницького національного медичного університету ім. М. І. Пирогова.
Особистий внесок здобувача. Внесок автора є основним і полягає в виборі напрямку, об’єму і методів дослідження. Здобувачем сформульована мета та завдання дослідження, проведено аналіз літературних джерел, патентно-інформаційний пошук. Пошукувач приймав участь у передопераційній підготовці хворих та провів 47% оперативних втручань. Проводив аналіз і систематизацію результатів лікування хворих, узагальнення та статистичну обробку отриманих результатів, написав розділи дисертації, сформулював висновки та практичні рекомендації, які впроваджені в клінічну практику. В деклараційних патентах та статтях, які виконані в співавторстві і відображені в періодичних виданнях, основний внесок зроблено автором.
Апробація результатів дисертації. Основні положення наукової праці викладені на ХХ з’їзді хірургів України (Тернопіль, 2002 р.), науково – практичних конференціях молодих учених та фахівців Вінницького національного медичного університету ім. М.І. Пирогова (м. Вінниця, 2004-2007 рр.); ХХІ з’їзді хірургів України (Запоріжжя, 2005 р.), V міжнародній науково-практичній конференції студентів та молодих вчених „Новітні підходи до лікування в сучасній медицині”, (м. Ужгород, 2007 р.), ХІ Ювілейному міжнародному медичному конгресі студентів і молодих вчених (м. Тернопіль, 2007 р.), ІV міжнародній медико-фармацевтичній конференції студентів та молодих вчених (Чернівці, 2007 р.), науково-практичних конференціях міського та обласного товариства хірургів (2004-2007 рр.).
Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 16 наукових робіт, з них 7 у фахових виданнях, рекомендованих ВАК України, з яких 4 – самостійно, 6 - у тезах доповідей науково-практичних конференцій, з них 4 одноосібно. Отримано 3 патенти України на винаходи.
Структура та об’єм дисертації. Матеріали дисертації викладено на 198 сторінках машинописного тексту. Дисертація складається з вступу, 5 розділів, аналізу та узагальнень результатів дослідження, висновків, практичних рекомендацій, списку використаних джерел. Робота ілюстрована 42 таблицями, 40 рисунками, список із 353 використаних літературних бібліографічних джерел, з них 249 вітчизняних авторів, 104 – зарубіжних авторів.
ОСНОВНИЙ ЗМІСТ ДИСЕРТАЦІЇ
Матеріали та методи дослідження. Згідно поставленої мети та завдань в основу дисертаційного дослідження покладений аналіз клініко-лабораторної оцінки ефективності лікування 137 хворих з гострими хірургічними захворюваннями, перебіг яких ускладнився розвитком РГП, що знаходились на лікуванні в клініці факультетської хірургії Вінницького національного медичного університету ім.М.І.Пирогова за період з 1998 по 2006 рр. Робота пройшла біоетичну експертизу в комітеті з біоетики ВНМУ ім. М.І. Пирогова (протокол №18 від 26.09.07 р.).
Контрольну групу склали 72 хворих на РГП, що отримували традиційне лікування, дослідну – 65 хворих, які одержували оптимізоване лікування.
Середній вік хворих становив 47,6±3,99 років. Серед пацієнтів чоловіків 76 (55,5%), жінок 51 (44,5%) (p>0,05), що свідчило про однакову частоту виникнення перитоніту як у чоловіків, так і жінок. РГП частіше зустрічався у пацієнтів працездатного віку (до 60 років), кількість таких хворих становила 72,3% (99хворих). Найбільш часто РГП зустрічався в вікових категоріях 41 – 60 років - 40,9% (56 хворих), 61 – 80 років – 28,5% (39 хворих), 21 – 40 років – 23,4% (32 хворих). Кількість пацієнтів з супутньою соматичною патологією, яка зустрічалась у 93 хворих (67,9%), значно перевищувала (p<0,001) число хворих без супутньої патології - 47 (32,1%).
Аналіз даних по терміну госпіталізації свідчив, що всі хворі були госпіталізовані в пізні строки від початку основного захворювання. При цьому основна маса хворих (45,3%) була госпіталізована на другу-третю добу і термін госпіталізації становив по всіх групах 45,4±7,47 годин.
Всім хворим після проведення повного необхідного клініко – лабораторного та інструментального обстеження, консультацій суміжних спеціалістів та диференційної діагностики було встановлено основний захворювання ускладнене РГП.
Розподіл хворих за нозологічними формами які призвели до розвитку РГП, представлений в таблиці 1.
Таблиця №1
Розподіл хворих на РГП контрольної та дослідної груп за основною патологією
| Нозологічні форми | Контрольна група | Дослідна група | Всього |
| Гострий деструктивний апендицит | 12 (16,7 %) | 11 (16,9 %) | 23 (16,8 %) |
| Перфоративна виразка шлунку та ДПК | 10 (13,9 %) | 9 (13,8 %) | 19 (13,9 %) |
| Гінекологічні захворювання | 9 (12,5 %) | 8 (12,3 %) | 17 (12,4 %) |
| Гостра кишкова непрохідність | 8 (11,1 %) | 7 (10,8 %) | 15 (10,9 %) |
| Гострий деструктивний холецистит | 8 (11,1 %) | 6 (9,2 %) | 14 (10,2 %) |
| Гострий деструктивний панкреатит | 6 (8,3 %) | 7 (10,8 %) | 13 (9,5 %) |
| Защемлені грижі | 5 (6,9 %) | 4 (6,2 %) | 9 (6,6 %) |
| Травматичні пошкодження порожнистих органів | 4 (5,6 %) | 4 (6,2 %) | 8 (5,8 %) |
| Перфорація пухлини товстої кишки | 3 (4,2 %) | 3 (4,6 %) | 6 (4,4 %) |
| Перфорація тонкої кишки | 3 (4,2 %) | 2 (3,1 %) | 5 (3,6 %) |
| Перфорація товстої кишки | 2 (2,8 %) | 3 (4,6 %) | 5 (3,6 %) |
| Неспроможність швів дигестивних анастомозів | 2 (2,8 %) | 1 (1,5 %) | 3 (2,2 %) |
| Всього | 72 | 65 | 137 |
Загальний стан всіх госпіталізованих хворих був важкий. Для об’єктивної оцінки загального стану хворого при госпіталізації використовували Мангеймський індекс перитоніту (МІП) та мультифакторну шкалу АРАСНЕ ІІ (Руднов В.А., 1995; Радзиховський А.П., 2000; Сипливий В.О., 2006; Shein М., 1988; Linder M.M. et al., 1987; Кореrna Т., 1996). Розподіл хворих згідно МІП представлений в таблиці 2.