Реферат: Оптимізація програми комплексного хірургічного лікування хворих на розповсюджений гнійний перитоніт
Розподіл хворих на РГП згідно Мангеймського індексу перитоніту
| Ступінь важкості | Контрольна група | Дослідна група | ||
| Кількість хворих | Середній бал | Кількість хворих | Середній бал | |
| І | 19 (26,4%) | 10,8±0,42 | 17 (26,2%) | 12,3±0,32 |
| ІІ | 48 (66,7%) | 25,1±0,71 | 43 (66,2%) | 26,4±0,61 |
| ІІІ | 5 (6,9%) | 34,3±0,73 | 5 (7,6%) | 36,2±0,43 |
| Всього | 72 | 23,8±0,62 | 65 | 25,1±0,44 |
Згідно шкали APCHE II важкість стану в контрольній групі у 19 (26,4%) хворих складала 11,1±1,91 бала, у 48 (66,7%) хворих 18,5±1,82 балів, а у 5 (6,9%) хворих – 24,9±2,91 бала; в дослідній групі у 17 (26,2%) хворих складала 12,1±2,32 бала, у 43 (66,2%) хворих 17,2±1,41 балів, а у 5 (7,6%) хворих – 24,4±3,32 бала.
Всі хворі потребували екстрених оперативних втручань, після інтенсивної передопераційної підготовки, яка проводилась в палатах інтенсивної терапії хірургічного стаціонару чи відділенні інтенсивної терапії та реанімації. Тривалість передопераційної підготовки коливалася від 3 до 18 годин і становила 7,1±1,24 години.
Об’єм та тривалість передопераційної підготовки визначали індивідуально для кожного хворого окремо в залежності від важкості стану, наявності супутньої патології. Вона включала назогастральну декомпресію, корекцію центральної та периферійної гемодинаміки, водно-електролітного , кислотно-лужного та білкового обмінів, корекцію діяльності основних вітальних систем організму, дезінтоксикаційну, антицитокінову, антиоксидантну терапію, адекватне енергетичне забезпечення та введення антимікробних засобів згідно рекомендацій (Радзиховський А.П., 2000; Саенко В.Ф., 2003; Сипливий В.А., 2004; Бондарев В.И., 2006).
Базисна терапія хворих контрольної групи для досягнення поставленої мети дослідження була оптимізована шляхом застосування методів корекції ентеральної недостатності, підвищеного ВОТ, ССЗВ та ендотоксемії в періопераційному періоді, створення високої регіонарної концентрації антибактеріальних препаратів в заочеревинному просторі та стінці кишки.
В дослідній групі хворих в передопераційному періоді додатково проводили зниження ВОТ та боротьбу з ендогенною інтоксикацією за власною методикою (Патент України на корисну модель № 9326), який полягав в передопераційному дренуванні черевної порожнини з лапаросанацією 0,02% розчином декаметоксину чи “Палісану” зі швидкістю 1л за годину та введенням через назогастральний зонд 10 мл емульсії симетикону одноразово та по 5 мл кожні 2 години. Додатково до парентерального введення антимікробних засобів проводили антибактеріальну терапію за розробленим способом (Патент України на корисну модель № 9403). Через катетер в паранефральному просторі здійснювали перфузію 50 мл 0,5 % розчину новокаїну, 10 тис. ОД гепарину, 64 ОД лідази. По закінченню перфузії вводили 30 мл ізотонічного розчину хлористого натрію із 2,0 г цефтріаксону зі швидкістю 1 мл/хв із одночасним виконанням внутрішньотканинного електрофорезу.
Оперативне втручання заключалось в ліквідації джерела перитоніту, дренуванню та санації черевної порожнини та інтубації травного каналу. У всіх хворих дослідної групи була застосована назоінтестинальна інтубація запропонованим зондом для декомпресії шлунково-кишкового тракту (Патент України на корисну модель № 5428) завдяки якому виконували дозовану пролонговану керовану ентеросанацію та ентеросорбцію та інтраінтестинальний медикаментозний електрофорез для зменшення проявів ентеральної недостатності та ендогенної токсемії. Електрофорез проводили з першої доби післяопераційного періоду в дві фракції по 30 хв. кожна: 1 фракція – поляризуючи суміш, 2 – антибактеріальний препарат. Застосування запропонованого нами зонду дозволяло виконувати декомпресію з високою ступінню розрядження з різних ділянок тонкої кишки та підведення до них лікарських препаратів в різних відділах тонкої кишки, що суттєво знижувало ендотоксемію. Використання інтраінтестинального медикаментозного електрофорезу дозволяло відновити спланхнічний кровоплин, відновити бар’єрну та моторну функцію стінки кишки, створити високу регіонарну концентрацію антибактеріальних препаратів, зменшити бактеріальну транслокацію.
Оцінка ефективності комплексного лікування хворих з РГП контрольної та дослідної груп проводилася на основі порівняльного аналізу клінічних даних і динамічного визначення лабораторних маркерів синдрому ендогенної токсемії та ССЗВ, кількості релапаротомій (РЛ), термінів лікування, показників післяопераційної летальності.
Для оцінки ефективності традиційної та оптимізованої програми комплексного лікування РГП проводили динамічне визначення клінічних показників (пульс, середній артеріальний тиск (САТ)), температуру тіла, ВОТ, терміни відновлення перистальтики та відходження газів, мікробну очеревинну забрудненість, діурез), лабораторних маркерів ендогенної токсемії та ССЗВ, кількості ускладнень, РЛ, термінів стаціонарного лікування та показників післяопераційної летальності. Вимірювання ВОТ проводили непрямим методом за методикою Watson R.A. (1998). Визначення показників проводили при госпіталізації в стаціонар, після проведення передопераційної підготовки, що дозволяло оцінити її ефективність, на 1, 3, 5, 9, 12 доби післяопераційного періоду та при виписці хворих зі стаціонару. Лабораторні маркери ендогенної токсемії: кількість еритроцитів, гемоглобіну за Салі, швидкості зсідання еритроцитів за Панченковим, загального білка за біуретовою реакцією, сечовини за кольоровою реакцією з діацетилмонооксимом, креатиніну за кольоровою реакцією Яффе–Поппера, молекул середньої маси (МСМ) (Габриєлян Н.И. и соавт., 1985), підрахунку лейкоцитарного індексу (ЛІІ) (Каль-Каліф Я.Я., 1941) та гематологічного показника інтоксикації (ГПІ) (Васил’єв В.С., 1984). Лабораторними маркерами ССЗВ у хворих з РГП: кількість лейкоцитів крові, результатів імуноферментного аналізу С–реактивного протеїну (СРП) (набори фірми ИМТЕК, Росія), фактора некрозу пухлин (ТНФ-альфа) (Smith R. et al., 1987) та інтерлейкіну–6 (ІЛ-6) (Brailly H. et al., 1994) (набори реактивів фірми IMMUNOTECH, Франція).
Формування та обчислення первинної бази даних проведено на „Pentium 4 РС” у середовищі „Windows XP Professional Second Edition” пакетом „Microsoft Excel”. Обчислення основних статистичних показників та параметрів розподілу даних в цілому та за окремими групами виконано процедурою „Descriptive Statistics” за допомогою стандартного програмного пакета „Statistica for Windows – 6.0”.
Результати дослідження та їх обговорення. Всі 137 хворих потребували екстрених оперативних втручань після проведення передопераційної підготовки, яка виконувалась на протязі 6,4±0,71 г. у хворих контрольної групи та 7,6±1,26 г. (р>0,05) в дослідній групі. В обох групах хворих при госпіталізації відмічалось підвищення температури тіла, тахікардія, зниження САТ, підвищення ВОТ та всі клінічні прояви РГП. При вивченні лабораторних показників констатована виражена ендогенна токсемія (підвищені показники сечовини, креатиніну, ЛІІ, ГПІ, МСМ) та прогресування ССЗВ (відмічався лейкоцитоз, підвищення рівня СРП, ІЛ-6 та ТНФ-альфа).
Після проведення традиційної передопераційної підготовки достовірної зміни ВОТ та клініко-лабораторних показників ендогенної токсемії та ССЗВ не відбувалось (р>0,05). Запропонована передопераційна підготовка з використанням лапароскопічного дренування черевної порожнини (патент України на корисну модель № 9326) та методики проведення антимікробної терапії (патент України на корисну модель № 9403) дозволила достовірно (р<0,05) зменшити ВОТ, що на доопераційному етапі зупинило пускові ланки в формуванні ендогенної токсемії та ССЗВ у вигляді зниження їх окремих маркерів. Так була виявлена вірогідна різниця значень в дослідній групі хворих у вигляді зниження частоти пульсу, кількості лейкоцитів, ЛІІ, ГПІ, а також підвищення САТ.
Мікробіологічні дослідження перитонеального вмісту у хворих дослідної групи перед проведенням санації порожнини очеревини давали ріст мікроорганізмів в середньому 3,2х107 ±0,41х107 КУО/мл, що достовірно (р>0,05) не відрізнялось від кількості мікроорганізмів в перитонеальному вмісті, взятому під час операції у хворих контрольної групи. При локалізації процесів в проксимальних відділах травного каналу переважали асоціації стафілокока та кишкової палички, а в дистальних відділах травного каналу та при гінекологічній патології переважали кишкова паличка, фекальний стрептокок, а в окремих випадках і синьогнійна паличка, де вони зустрічались у вигляді асоціацій. В окремих випадках посіви давали негативний результат, хоча в мазках-відбитках, забарвлених за Грамом, була знайдена велика кількість бактерій, як грамнегативних так і грампозитивних у вигляді коків та паличок, що було нами розцінено як перитоніт з анаеробним компонентом та потребувало особливого підходу при лікуванні цих хворих. Посіви, взяті під час операції, показали зниження рівня мікробної забрудненості очеревини до 6,3х106 ±0,92х106 КУО/мл і відрізнялись від результатів контрольної групи.
Отримані дані засвідчили, що розроблений спосіб передопераційної підготовки хворих з РГП дозволив частково знизити рівень ендогенної інтоксикації та зменшити прояви ССЗВ на доопераційному етапі, що створило більш сприятливі умови для виконання етапу оперативної корекції з ліквідацією джерела перитоніту та формувало засади для сприятливого перебігу післяопераційного періоду в цілому.
Ведення післяопераційного періоду в дослідній групі хворих проводилось за розробленими нами новими методиками. Під час виконання оперативного втручання проводилась інтубація тонкої кишки зондом оригінальної конструкції (патент України на корисну модель № 5428), завдяки якому проводилась дозована керована пролонгована ентеросонація, ентеросорбція та проведення інтаінтестинального електрофорезу в післяопераційному періоді. У 54(83,1%) хворих було застосоване раннє ентеральне харчування з використанням „Берламіна модуляр”. Для підвищення ефективності антибактеріальної терапії та створення їх високої регіональної концентрації застосовували запропоновану методику ведення антимікробних препаратів (патент України на корисну модель № 9403). Для адекватного знеболювання в післяопераційному періоді використовували пролонговану перидуральну анестезію.
Подальше спостереження в післяопераційному періоді за досліджуваними показниками також констатувало вірогідну різницю між показниками контрольної та дослідної груп хворих. Показники ВОТ мали швидку динаміку і достовірно різнились від показників контрольної групи. Так, вже через добу після операції рівень ВОТ зменшувався і був достовірно нижчим (р<0,05), ніж в контрольній групі, і складав 11,6±1,62 проти 16,6±1,65 см вод. ст. Тенденція до зниження ВОТ спостерігалась на 5, 9 та 12 доби спостереження і зберігалася до закінчення терміну стаціонарного лікування (р<0,001).
Порівняльний аналіз клінічного перебігу післяопераційного періоду у хворих дослідної групи, яким застосовувалась оптимізована програма лікування, встановив, що післяопераційний період мав більш сприятливий перебіг за контрольну групу, де застосовувалася традиційна програма лікування. Різниця температурної реакції починаючи з 5 післяопераційної доби набувала достовірних значень (p<0,05) і тільки з 12 доби різниця температури була недостовірна (р>0,05). Після оперативного втручання відмічалось зростання частоти серцевих скорочень в обох групах хворих. В дослідній групі нормалізація пульсу спостерігалась починаючи з 5 доби, залишаючись достовірно нижчою (p<0,05) впродовж всього терміну спостереження і тільки перед випискою хворих показник набував нормальних значень в обох групах спостереження. В післяопераційному періоді різниця між САТ в дослідній і контрольній групах була достовірною (p<0,05) починаючи з 1 доби післяопераційного періоду і набувала нормальних значень. Перистальтика відновлювалась на 2,9±0,32 добу в дослідній групі проти 3,8±0,51 (р<0,05) в контрольній. Гази відходили на 3,1±0,34 добу в дослідній групі проти 4,1±0,62 (р<0,05) в контрольній.
Починаючи з 9 доби відмічалось достовірне зменшення (p<0,05) кількості лейкоцитів в порівнянні з контрольною групою. На 12 добу в дослідній групі показник був значно меншим і наближався до нормальних показників. Спостереження за динамікою кількості еритроцитів, гемоглобіну та ШОЕ виявило вірогідну різницю значень з 12 доби післяопераційного періоду та зберігалася до виписки із стаціонару. Про покращення білоксинтезуючої функції печінки та відновлення її основних функцій свідчило достовірне збільшення загального білка у хворих дослідної групи з 9 доби, ця різниця збільшувалась на 12 добу і перед випискою відповідала нормальному показнику та була вище ніж в контрольній групі (р<0,001). Показники сечовини і креатиніну зменшувались з 9 доби післяопераційного періоду в дослідній групі, що було нижчим (р<0,05) за контрольну групу, де їх зниження починалося лише з 12 доби та на момент виписки перевищувало нормальні показники.
Достовірна різниця між показниками ЛІІ, ГПІ контрольної та дослідної груп відмічена з 1 доби післяопераційного періоду (р<0,05), в подальшому різниця набувала більш виражений характер (р<0,001). Показник МСМ був достовірно нижчим в дослідній групі з 5 доби (р<0,05). ЛІІ, ГПІ та МСМ набували нормальних значень при виписці на відміну від контрольної з високою достовірністю (р<0,001). Більш швидке зниження показників ендогенної інтоксикації також підтверджувало, що лікування яке проводилось в дослідній групі хворих було більш ефективним.
Разом із зниженням показників ендогенної токсемії приходили до норми маркери ССЗВ. Їх порівняльна оцінка підтверджувала ефективність розроблених методик лікування РГП. Достовірне (р<0,05) зниження кількості лейкоцитів відмічалось вже з першої доби після операції і значно переважало цей показник в контрольній групі хворих на протязі всього післяопераційного періоду, наближаючись до норми на 9 добу після операції і на 12 добу знаходився в межах норми (р>0,05). Зменшення показників СРП, ІЛ-6 та ТНФ-альфа починаючи з 9 доби спостереження починали достовірно (р<0,05) відрізнятись від аналогічних показників в контрольній групі хворих, продовжуючи знижуватись до 12 доби при цьому різниця набувала високо достовірних значень (р<0,001). Перед випискою хворих визначались значні коливання між показниками ССЗВ в контрольній та дослідній групах. Якщо в дослідній групі показники ССЗВ наближались до нормальних показників, то в контрольній групі ці показники достовірно (р<0,001) їх перевищували.
Позитивні зміни клінічного перебігу та моніторингу маркерв ССЗВ та ендотоксемії мали підтвердження при визначенні змін очеревинної мікробної забрудненості у хворих дослідної групи. Вже з 3 доби після операції посіви перитонеального вмісту хворих дослідної групи давали ріст мікроорганізмів 8,7х104 ±1,22х104 КУО/мл, що було менше (р<0,01) за контроль. Така ж тенденція зберігалась весь термін спостереження і на 7 добу в дослідній групі одиничні бактерії були висіяні тільки у 4, тоді як в контрольній групі мікроорганізми визначались у 23 хворих.
Порівнявши основні дані отримані при лікуванні хворих на РГП в контрольній та дослідній групах, ми зробили висновок про високу ефективність розроблених методик. Отримані нами дані узгоджуються з дослідженнями отриманими Бондарєвим Р.В., та співавт. (2002), Давиденко В.Б., Штикер С.Ю. (2005), які свідчать, що лікування РГП приводить до одужання частини хворих після одного оперативного втручання. Але в 37,5% випадків (27 хворих) в контрольній та 27,7% (18 хворих) дослідної груп потребували проведення РЛ, внаслідок прогресування перитоніту чи виникнення внутрішньоочеревинних ускладнень. На відміну від контрольної групи в дослідній не було проведено три РЛ у жодного хворого. В досліднійній групі одну РЛ було виконано у 7 хворих, а дві – у 11 хворих. Тоді як в контрольній групі у 13 хворих була проведена одна РЛ, у 9 хворих – дві РЛ і у 5 хворих три РЛ. Взагалі 27 хворим контрольної групи виконано 46 РЛ, в середньому 1 хворому 1,7 РЛ, а 18 хворим дослідної – 29 РЛ, в середньому 1 хворому 1,6 РЛ. Але при проведенні РЛ в дослідній групі хворих запальний процес в черевній порожнині носив обмежений характер і не потребував проведення довготривалих і травматичних оперативних вручань. Так як і в контрольній групі хворих, прогресування патологічного процесу виявляли на 4-5 добу після першої операції. Про прогресування запального процесу в черевній порожнині свідчило погіршення загального стану хворих, підвищення температури тіла, тахікардія, тахіпное, здуття живота, відсутність перистальтики, м’язевий дефанс, позитивні симптоми подразнення очеревини, значні виділення по зонду та дренажам, зміни загально-лаборатиорних, біохімічних показників, підвищення ВОТ, мікробної забрудненості черевної порожнини, ендогенної токсемії та ССЗВ. Але показники ВОТ та мікробної забрудненості черевної порожнини в контрольній групі хворих були достовірно вищі (р<0,001).
Після проведення РЛ загальний стан хворих покращувався, але в контрольній групі хворих запальний процес носив більш затяжний характер. Так, температура тіла в дослідній групі була достовірно нижчою починаючи з 5 доби, а на 9 добу набувала нормальних показників. Аналогічна картина спостерігалась і з показниками пульсу та САТ, які в дослідній групі з 9 доби після операції набували нормальних показників тоді як в контрольній групі ці зміни наступали тільки на 12 добу після операції. Перистальтика відновлювалась на 3,3±0,41 добу після операції, гази відходили через 4,6±0,32 доби, тоді як в контрольній групі хворих перистальтика відновлювалась на 4,8±0,43 добу, а гази відходили через 6,0±0,41 доби.
Динаміка ВОТ також підтверджувала більш благоприємний перебіг перитоніту після РЛ у хворих дослідної групи. В післяопераційному періоді показник достовірно відрізнявся (р<0,01) на всі терміни спостереження, хоча так як і в контрольній групі хворих не набував нормальних значень і на момент виписки хворих із стаціонару.
Після РЛ патологічні зміни кількості еритроцитів, гемоглобіну та лейкоцитів наростали до 9 доби спостереження і тільки з 9 доби намічалась тенденція до покращення всіх показників загально-лабораторних досліджень (р<0,05). Різниця цих показників ставала достовірною в порівнянні з контрольною групою хворих, а на 12 добу після РЛ наближало ці показники до нормальних і вони відрізнялись від показників контрольної групи з високою ступінню достовірності (р < 0,001).
Порівняння біохімічних показників в дослідній та контрольній групах хворих після РЛ показало, що при проведення лікування за оптимізованною програмою вони більш швидко покращувались. Так рівень загального білка в крові, починаючи з 5 доби спостережен?