Реферат: Оптимізація респіраторних функцій у постраждалих з торакальною травмою методом подовженої потенційованої субплевральної блокади

Особистий внесок здобувача. Під керівництвом д. мед. н., професора А.А. Хижняка здобувач проводив обстеження, підбір і курацію тематичних хворих з використанням клініко-інструментальних та лабораторних методів діагностики, призначав інтенсивну терапію з подальшим спостереженням за ефективністю лікування в умовах відділення анестезіології та інтенсивної терапії, та відділення політравми Харківської міської клінічної лікарні швидкої та невідкладної медичної допомоги ім. О.І. Мєщанінова. Автор особисто визначив мету та планування завдань дослідження, проводив аналіз та статистичну обробку отриманих результатів з використанням електронно-обчислювальної техніки. Оформляв наукову документацію за визначеними методиками.

Апробація результатів дисертації. Матеріали дисертації доповідались на міжнародній науково-практичній конференції “Політравма” (Донецьк, 2003 р.), засіданнях Асоціації анестезіологів м. Харкова та Харківської області в період з 2004 по 2007 роки, а також входять в курс лекцій кафедри швидкої та невідкладної медичної допомоги, медицини катастроф та військової медицини Харківської медичної академії післядипломної освіти. Вони булипредставлені на розгляд Проблемної комісії “Ортопедія та травматологія” від 7 березня 2006 року Інституту травматології і ортопедії АМН України та рекомендовані до включення в реєстр нововведень. Апробація дисертації відбувалася на спільному засіданні кафедри медицини невідкладних станів та анестезіології Харківського державного медичного університету, кафедри медицини невідкладних станів, медицини катастроф та військової медицини Харківської медичної академії післядипломної освіти, кафедри травматології, вертебрології та анестезіології Харківської медичної академії післядипломної освіти та кафедри госпітальної хірургії Харківського державного медичного університету від 18 травня 2007 року.

Публікації. За темою дисертації опубліковано 7 друкарських робіт, з яких три – без співавторів, 5 – в наукових журналах, затверджених президією ВАК України, 1 - в тезах конференції. За матеріалами дисертаційної роботи отримано деклараційний патент на корисну модель “Спосіб проведення пролонгованої потенційованої ретроплевральної блокади” № 20040705388.

Структура та обсяг дисертації. Дисертація викладена на 122 сторінках машинописного тексту. Складається із вступу, огляду літератури, розділів описання матеріалів, методів та результатів проведених досліджень, а також їх аналізу, узагальнення отриманих результатів, висновків, практичних рекомендацій і списку використаних літературних джерел. Робота ілюстрована фотоматеріалами (5 фотографій) та рисунками (4 схеми, 5 діаграм), містить 14 таблиць. Список використаної літератури включає 130 джерел, з них 74 кириличним шрифтом і 56 латинським шрифтом, з яких за останні 10 років - 55 та 24 відповідно.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали та методи дослідження. Під нашим спостереженням знаходилося 97 постраждалих з ізольованою та поєднаноюзакритою торакальною травмою у віці від 20 до 60 років, які поступили до відділення політравми ХМКЛШНМД ім. проф. О.І.Мєщанінова заперіод з 2003 по 2006 роки.

Усі постраждалі в залежності від виду знеболення були розподілені на чотири статистичні групи. При цьому у I, II, та III групах, в залежності від задач дослідження, окремо виділялись дві підгрупи, які склали хворі з множинними переломами ребер (тобто, не менше трьох) та/або груднини без ураження легень, та з пошкодженням легеневої паренхіми (забій). У всіх постраждалихIV групи множинні переломи ребер були ускладнені пульмональною контузією. Верифікацію діагнозу торакальної травми та її динаміку встановлювали на основі даних клінічного обстеження та результатів лабораторно-інструментальних методів дослідження (рентгенографія, електрокардіографія, волюмометрія, визначення газового складу крові та кислотно-лужного стану), які проводились в першу добу після стабілізації гемодинаміки, а потім на 3-ю та 5-у добу з моменту травми. Тяжкість ушкоджень анатомічних областей визначали за допомогою шкали ISS (InjurySeverityScore). Ступінь пульмональних ушкоджень в динаміці оцінювали за шкалою LIS (LungInjuryScore). Визначення стадії гострої дихальної недостатності (ГДН) проводили згідно класифікації Кассіля В.Л. (1987). У пацієнтів з інтраплевральними травматичними об’ємами дослідження проводили після евакуації останніх. Для об’єктивізації і вивчення інтенсивності больових відчуттів та ефективності методів аналгезії у всіх постраждалих проводилось тестування за допомогою 10-ти бальної візуальної аналогової шкали.

Серед обстежених І-ї групи було 37 (88,1%) осіб чоловічої статі та 5 (11,9%) жіночої, яким у складі стандартної інтенсивної терапії для знеболення парентерально (внутрішньовено, внутрішньом’язово) застосовувались наркотичні анальгетики та/або нестероїдні протизапальні препарати (НПЗП). У цій групі ізольована закрита торакальна травма (ЗТТ) була діагностована в 11 (26,2%) випадках, поєднана – в 31 (73,8%). У 20 (47,6%) постраждалих ЗТТ супроводжувалась пошкодженням кісткового каркасу грудної клітки без уражень легень, та у 22 (52,4%) хворих мали місце пульмональні ушкодження.

У ІІ-й групі (чоловіків 13 (72,2%), жінок 5 (27,8%)) знеболення досягалось інтраплевральним введенням локального анестетика через дренаж по Бюлау-Петрову, або через інтраплевральний катетер (подовжена інтраплевральна блокада (ПІБ)). Ізольована ЗТТ у цій групі склала 7 (38,9%), поєднана 11 (61,1%). Множинні переломи ребер без легеневих пошкоджень виявлені у 7 (38,9%) постраждалих і в 11 (61,1%) було діагностовано ураження легень у вигляді забою або забою-розриву.

ІІІ-ю групу склали постраждалі з ЗТТ, яким знеболення здійснювалось за допомогою введення місцевого анестетика в субплевральний простір через катетер (подовжена субплевральна блокада (ПСБ)). Серед них осіб чоловічої статі було 13 (76,5%), жіночої - 4 (23,5%), у яких ізольована та поєднана закрита травма грудної клітки була виявлена у 4 (23,5%) та 13 (76,5%) пацієнтів відповідно. Пошкодження кісткового каркасу грудної клітки, яке супроводжувалось ураженням легеневої паренхіми внаслідок контузії, було діагностовано у 8 (47,1%) випадках, та 9 (52,9%) постраждалих не мали травми легень.

У IV статистичну групу ввійшли пацієнти з ЗТТ, ускладненою забоєм легень, яким застосовувалась подовжена потенційована субплевральна блокада (ППСБ). З них чоловіків було 16 (80%), жінок - 4 (20%). Ізольована ЗТТ у цій групі склала 7 (38,9%), поєднана - 11 (61,1%).

Математичний аналіз результатів дослідження проводили на ЕОМ методами варіаційної статистики з використанням пакету стандартних програм MicrosoftOfficeExcel.

Результати особистих досліджень. Аналіз результатів проведених досліджень свідчить, що в клінічному перебігу торакальної травми у пацієнтів з множинними переломами ребер без ураження легень та в поєднанні з пульмональною контузією є певні розбіжності. У постраждалих з ЗТТ, ускладненою легеневою контузією,в порівнянні з хворими без забою легень спостерігаються більш виражені розлади газообміну, які надалі можуть сприяти посиленню ГДН. Згідно отриманих даних, у постраждалих без забою легень (LIS₁ = 0 балів) на першу та третю добу після травми спостерігалась ІІ стадія ГДН (зростаюче напруження компенсації), яка на п’яту добу мала тенденцію до переходу в ІІІ-ю стадію (максимальне напруження компенсації). Проте надалі, перебіг торакальної травми у цих хворих мав, здебільшого, доброякісний характер, що проявлялося нормалізацією вентиляційних параметрів та газового складу крові. У пацієнтів з контузійним синдромом (LIS₁ > 0,25 балів) на протязі всього періоду спостереження відзначалась ІІІ-я стадія ГДН, яка у двох постраждалих з поєднаною ЗТТ мала злоякісний перебіг, що в подальшому призвело до смертельних наслідків та зумовило летальність у даній підгрупі - 9,1%.

У пацієнтів з множинними переломами ребер без забою легень помірна артеріальна гіпоксемія здебільшого була зумовлена порушенням вентиляційно-перфузійних співвідношень, які потенційно можуть поступово наростати продовж всього гострого періоду травми.

У постраждалих з контузійним синдромом артеріальна гіпоксемія виникала внаслідок зниження вентиляційно-перфузійних співвідношень та зростання внутрішньолегеневого шунтування крові, зумовлених нейрогуморальними та патоморфологічними змінами в зоні пульмональної контузії. Останні мають тенденцію до різкого прогресування на п’яту добу з моменту травми. У даного контингенту хворих, починаючи з першої доби виникає зростання альвеоло-артеріального градієнту за киснем (А-аDO₂ ) в 1,5 рази та інтегрального легеневого шунту (ІЛШ) – в 2,3 рази вище від норми на тлі значного зниження життєвої ємності легень (ЖЕЛ).

В нашому дослідженні лише у пацієнтів з контузійним синдромом спостерігався помірний позитивний зв’язок A-aDO₂ з ІЛШ (r=+0,33) на відміну від пацієнтів без забою легень (r=+0,01). Окрім того, у цих хворих спостерігалась чітка негативна кореляція показників РаО₂ та SаO₂ з величиною внутрішньолегеневого шунтування крові (r=-0,40 та r=-0,62 відповідно), яка була відсутня у хворих без контузійного синдрому (r=+0,12 та r=-0,03 відповідно). Очевидно, при легеневій контузії виникають відповідні патологічні зміни, які усувають вплив механізму гіпоксичної вазоконстрикції в зоні забою, що викликає стійку артеріальну гіпоксію внаслідок шунту.

В ході аналізу не було виявлено суттєвого кореляційного зв’язку між величиною ЖЄЛ та показниками оксигенаційної функції легень і шунту. Це вказувало на те, що об’ємні параметри зовнішнього дихання у постраждалих обох підгруп хоча й були поза межами належної норми, але все таки знаходились на тому рівні компенсації, який не міг призвести до артеріальної гіпоксемії.

З метою визначення впливу різних методів знеболення на перебіг закритої торакальної травми, проведено аналіз дослідження інтенсивності болю, динаміки оксигенаційної функції та рентгенологічних змін у постраждалих із закритою травмою грудної клітки, що супроводжувалась множинними переломами ребер та забоєм легень. Суб’єктивне відчуття болю за візуальною аналоговою шкалою у постраждалих з ЗТТ на тлі парентерального знеболення НПЗП та/або опіоідами було в 1,3 рази інтенсивнішим в порівнянні з суб- чи інтраплевральною аналгезією (табл. 1).

Таблиця 1

Динамікаінтенсивності болю за ВАШ у постраждалих із ЗТТ (M±σ) в балах

Групи постраждалих в залежності від виду знеболення	Інтенсивність болю (ВАШ) в балах
	Термін спостереження
	1 - ша доба	3 – тя доба	5 – та доба
І група (n=42)	9,07±1,17	7,52±1,43	6,66±1,41
ІІ група (n=18)	7,05±0,91	5,94±1,10	5,38±1,37
ІІІ група (n=17)	6,82±0,88	5,41±0,71	4,41±1,42
Достовірність відмінності показників (р) між групами	рІ-ІІ <0,01 рІ-ІІІ <0,01 рІІ-ІІІ >0,05	рІ-ІІ <0,01 рІ-ІІІ <0,01 рІІ-ІІІ >0,05	рІ-ІІ <0,01 рІ-ІІІ <0,01 рІІ-ІІІ <0,05