Реферат: Оптимізація ведення вагітності та пологів у жінок, хворих на активний туберкульоз легень
Особистий внесок здобувача: автором самостійно виконано патентно-інформаційний пошук і аналіз даних наукової літератури за темою дослідження; здійснено ретроспективний та проспективний аналіз історій пологів та карток новонароджених у жінок, що хворіють активним туберкульозом легень; виконано підбір пацієнток; проведено клінічне, ехографічне дослідження, аналіз і узагальнення даних лабораторних та апаратних методів досліджень. Виконано статистичну обробку й аналіз отриманих результатів. Автором самостійно написані всі розділи дисертації, сформульовані висновки та практичні рекомендації, підготовлені до друку наукові публікації.
Апробація результатів дисертації: матеріали дисертаційної роботи були викладені та обговорені на науково-практичній конференції “Медико-соціальні аспекти боротьби з туберкульозом. Досвід Київської міської держадміністрації” (Київ, 2001), науково-практичних конференціях Асоціації акушерів-гінекологів України (Київ, 2004, 2007), науково-практичних конференціях (Тернопіль, 2006; Чернівці 2007). Апробація проведена на спільному засіданні кафедр акушерства та гінекології №1 та №2 Національного медичного університету імені О.О.Богомольця, акушерства та гінекології Медичного інституту Української асоціації народної медицини 14 листопада 2007 року, протокол № 11.
Публікації: за темою дисертації опубліковано 8 робіт, з яких 3 статті у фахових журналах, зареєстрованих ВАК України, 4 статті у збірниках наукових праць, 1 методичні рекомендації.
Обсяг і структура роботи: дисертація складається зі вступу, огляду літератури, матеріалів та методів, 5 розділів власних клінічних досліджень, розділу аналізу й обговорення результатів досліджень, висновків, практичних рекомендацій, списку використаних джерел.
Дисертація викладена на 153-х сторінках комп’ютерного тексту, містить 33 таблиці, 25 рисунків та 2 схеми. Бібліографічний показчик містить 280 джерел, серед яких 159- авторів України та СНД і 121 зарубіжних авторів.
ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ
Матеріали та методи дослідження. Виходячи з поставлених завдань, дослідження проводилося у три етапи: І – вивчення на підставі ретроспективного аналізу особливостей перебігу вагітності, пологів та післяпологового періоду у жінок, що хворіють активним туберкульозом легень; ІІ – оцінка стану ФПК, функції зовнішнього дихання, стану системи ПОЛ-АОЗ у вагітних, хворих на активний туберкульоз легень; ІІІ – розробка, клінічне впровадження та оцінка ефективності комплексу лікувально-профілактичних заходів щодо ведення вагітних, хворих активним туберкульозом легень, з метою попередження передбачуваних ускладнень.
І етап . Вивчення особливостей перебігу вагітності та пологів у жінок, хворих на активний туберкульоз легень, проводили на підставі проспективного і ретроспективного аналізу 248 індивідуальних карт спостереження за вагітними, історій пологів, та індивідуальних карт новонароджених.
Проаналізовано медичну документацію акушерського відділення туберкульозної лікарні №1 м. Києва за 1993-2003 рр., базового акушерського відділення кафедри акушерства та гінекології медичного інституту Української асоціації народної медицини. Контрольну групу утворили 110 практично здорових жінок з одноплідною вагітністю у терміні 37-42 тижні, головним передлежанням плоду.
Отримані дані вносили до спеціально розроблених карт. Якісним ознакам, залежно від градації, присвоювали значення-код. Статистичну обробку отриманих матеріалів здійснювали методами варіаційної статистики із застосуванням параметричних, непараметричних методів та відповідної критеріальної оцінки достовірності отриманих результатів. Обробку даних здійснювали на ПЕОМ.
ІІ етап. Після проведеного аналізу нами були виявлені чинники ризику, що найчастіше призводять до ускладнень вагітності та пологів у жінок, що хворіють активним туберкульозом легень.Критеріями добору пацієнток основної та контрольної груп були: вік 19-31 років, одноплідна вагітність у терміні 37-42 тижні, головне передлежання плоду.
Для комплексного вивчення стану ФПК, оцінки впливу стану функції зовнішнього дихання на перебіг вагітності та визначення показників системи ПОЛ-АОЗ обстежено 200 жінок. Основну групу утворили 125 вагітних, хворих активним туберкульозом легень, контрольну - 75 здорових вагітних фізіологічного акушерського відділення.
Адаптаційні можливості плода у вагітних, хворих туберкульозом легень, нами вивчено на основі результатів КТГ, БПП та морфологічного дослідження плацент.
Нами вивчено зміни бронхо-легеневого апарату під час вагітності у даної категорії жінок. Ми проаналізували основні показники спірограми: життєву ємність легень (ЖЄЛ), форсовану життєву ємність легень за 1с (ФЖЄЛ1 ) та максимальну вентиляцію легень (МВЛ).
З метою вивчення особливостей процесів ПОЛ та АОЗ у вагітних, хворих активним туберкульозом легень, нами визначено вміст в крові дієнових кон’югат, малонового діальдегіду, вітаміну “Е” та активності каталази.
ІІІ етап . Для корекції виявлених зрушень комплекс лікувально-профілактичних заходів (курантил, пентоксифіллін з реополіглюкіном, дротаверин, гініпрал, вітаміни “Е” “В1”, “В6”, карсил, фолієва кислота,- згідно методичних рекомендацій “Діагностика та лікування плацентарної недостатності” під ред. Венцківського Б.М. та співавт., Київ. 2004р.) був доповнений препаратами тіотріазолін та вобензим з наступною оцінкою ефективності їх застосування для вагітних, хворих на активний туберкульоз легень.
Для проведення лікування вагітних з активним туберкульозом легень було розділено на 2 групи: 1 групу (контрольну) утворили 50 пацієнток, яким терапію призначали згідно загальноприйнятої методики. 100 вагітним, які утворили 2 групу (основну), додатково призначали препарати „Вобензим” (“Mucos pharma” Німеччина) та „Тіотріазолін” (Галичфарм, Україна). Курс лікування проводився в термінах вагітності 26-28 та 37-39 тижнів. Варто зазначити, що лікування проводилося на тлі застосування протитуберкульозних препаратів, зважаючи на характер захворювання легень, згідно прийнятих методик.
Доцільність застосування Вобензиму зумовлена його лікувальними і профілактичними ефектами. Вобензим містить комбінацію високоактивних ферментів рослинного та тваринного походження з імуномодулювальною, протизапальною, фібринолітичною, протинабрячною та вторинноанальгезивною дією. Вобензим позитивно впливає на хід запального процесу, обмежуючи патологічні прояви аутоімунних та імунокомплексних процесів, позитивно впливає на показники імунологічної реактивності організму. Препарат регулює та стимулює рівень функціональної активності моноцитів-макрофагів, протипухлинний імунітет, фагоцитарну активність клітин. Завдяки впливу вобензиму спостерігаємо зниження кількості циркулюючих імунних комплексів та відбувається виведення мембранних депозитів імунних комплексів з тканин. Значно прискорюється лізис токсичних продуктів обміну речовин та некротизованих тканин. Знижуючи концентрацію тромбоксану та агрегацію тромбоцитів, вобензим покращує реологічні властивості крові. Вторинноаналгезивна дія препарату реалізується через вплив на причинні фактори гострого запального процесу. Вобензим збільшує концентрацію антибіотиків в плазмі крові та вогнищі запалення, одночасно знижуючи побічні ефекти антибіотикотерапії, що є особливо важливим у процесі лікування протитуберкульозними препаратами вагітних, даючи змогу досягнути терапевтичного ефекту, знижуючи рівень токсичного впливу на плід.
Разом із цим, даний препарат регулює механізми неспецифічного захисту (вироблення інтерферонів), тим самим виявляючи противірусну та протимікробну дію.
Цілком патогенетично обґрунтованим, на думку автора, є застосування нового препарату тіотріазоліну. Тіотріазолін є синтетичним гепато,- та кардіопротективним препаратом. Його фармакологічна дія зумовлена мембраностабілізувальними, антиоксидантними, протиішемічними та імуномодуляторними властивостями. Препарат запобігає некрозу гепатоцитів, знижує рівень жирової інфільтрації, сприяє процесам регенерації та репарації гепатоцитів, регулює обмін речовин, впливає на процеси синтезу та виділення жовчі, нормалізує її хімічний склад. Тіотріазолін підсилює компенсаторну активацію анаеробного гліколізу, знижує пригнічення процесів окислення в циклі Кребса зі збереженням АТФ. Препарат активізує антиоксидантну систему і гальмує процеси окислення ліпідів, в тому числі перекисного. Доведено, що цей препарат покращує реологічні властивості крові (активація фібрінолітичної системи) та має помірну протизапальну дію.
Препарати застосовували шляхом перорального прийому: вобензим по 3 драже 3 рази на добу за 30 хв. до вживання їжі протягом 10 діб; тіотріазолін по 1 таблетці (100 мг) тричі на день 10 діб.
Статистичну обробку отриманих результатів здійснювалася методами варіаційної статистики. Обробку даних здійснювали на ПЕОМ.
Загальноклінічне обстеження містило всі обов’язкові клінічні методи акушерського обстеження (Наказ № 620 МОЗ України) і було доповнене дослідженням показників ПОЛ та АОЗ.
Для оцінки стану ФПК використали ультразвукову фето- та плацентографію, кардіотокографічний моніторинг плода, морфологічне дослідження плацент.
Ультразвукове сканування здійснювали за допомогою апарату “Алока-ССД-260” (Японія) у масштабі реального часу. Дослідження проводили у терміни 34-40 тижнів вагітності, воно полягало у загальноприйнятих фетометричних показниках – біпарієтальний та лобно-потиличний розміри голівки, середній діаметр грудної клітки та живота, довжину стегнової кістки, співвідношення цих показників, передбачувану масу плода за рекомендаціями А.Н. Стрижакова та співавт., (1990). Товщину, локалізацію плаценти та об’єм навколоплідних вод визначали за загальноприйнятою методикою, ступінь зрілості плаценти – за P. Grannum et al. (1989). Біофізичний профіль плода визначали за шкалою A. Vintzileos et al. (1987) у модифікації І.С. Сидорової, І.О. Макарова (2000).
Кардіотокографічне дослідження проводили за допомогою фетального біомонітору OXFORD Sonicaid (Великобританія) в терміни 34-40 тижнів вагітності впродовж 30 хвилин з визначенням показників серцевої діяльності: базального ритму, частоти та амплітуди осциляцій, акцелерацій, децелерацій. Оцінку функціонального стану плода проводили за шкалою W. Fischer et al. (1979) у модифікації І.С. Сидорової, І.О. Макарова (2000).
Морфологічні зміни в плацентах вивчили за допомогою загальноприйнятих методів фарбування препаратів гематоксилін-еозином.
Дослідження функції зовнішнього дихання проводили за допомогою спірографа СГ-1м.
Клінічне дослідження стану новонародженого складалося з оцінки антропометричних даних та оцінки за шкалою V. Apgar (1965) на першій та п’ятій хвилинах життя, а також клінічного дослідження перебігу раннього неонатального періоду.