Реферат: Ортопедохірургічне лікування еквіноплосковальгусної деформації стопи при спастичному церебральному паралічі

Представлені результати вказують, що загальна клінічна динаміка носила хвилеподібний характер й полягала у вираженому клінічному поліпшенні на 3-й місяць після ін’єкції з подальшим зниженням всіх клінічних показників до 6-го. Значної рентгенологічної динаміці зафіксовано не було. Однак клінічні параметри на 6-му місяці все ж таки перевищували вихідні, що спостерігалося як у всій групі в цілому, так і в кожного пацієнта індивідуально. Поліпшення клінічного стану дитини, що збереглося після припинення дії препарату порівняно з вихідним рівнем є справжнім лікувальним ефектом, досягнутим у ході комплексу реабілітаційного лікування з використанням препарату BTX-A “Диспорт” та ортопедичних засобів.

Аналіз результатів оперативного усунення еквінусной деформації в хворих на СЦП. 11-ти пацієнтам з тих, що брали участь у дослідженні (16 стоп), була виконана операція подовження ахиллова сухожилка, 6-ти (9 стоп) – операція Страйера. Дослідження функції триголового м’яза гомілки показало досягнення позитивного результату після операції та збереженні його на момент обстеження, що підтвердилося даними трицепс – тесту. При цьому не спостерігалося різниці у функціональному результаті після операції подовження ахиллова сухожилка та операцією Страйера.

Суб’єктивно всі пацієнти відмічали поліпшення своїх рухових можливостей після проведеного комплексного лікування. Однак, 9 (52,9%) хворих відмічають у наступні роки погіршення свого стану, що особливо відобразилося в зниженні здатності стояння без підпори, ходінні босоніж. 6 (35,3%) пацієнтів скаржилися на наявність натоптишів, омозолілостей стоп, 4(23,0%) – на біль у стопах.

Клінічно у всіх пацієнтів визначалося відхилення заднього відділу стопи зовні, значне сплощення поздовжнього склепіння стопи аж до повного його зглажування, відведення переднього відділу стоп. В 12-ти пацієнтів (18 стоп, 72%) деформації були фіксовані й не піддівалися ручній корекції. Рентгенологічні зміни найбільше стосувалися значення Ða, индекса D й таранно-п’яткового кута на прямій проекції, що свідчить про зниження задньої гілки поздовжнього склепіння, збільшення пронації п’яткової кістки та збільшення зміщення досередини й донизу таранної кістки. Дослідження методом комп’ютерної плантографії виявило асиметричний розподіл навантаження на стопи в статиці, перевагу навантаження на плюсневий відділ та внутрішній край стопи й редукцію перекатів у динаміці.

Таким чином, незважаючи на корекцію еквінусної деформації, в хворих на СЦП з ЕПВДС в подальшому спостерігається негативна динаміка морфофункціональних характеристик оперованих стоп, що обумовлено прогресуванням плосковальгусного компоненту деформації в післяопераційний період. Пояснення даному феномену ми знаходимо в неготовності стопи до функціонування в нових умовах раптового перерозподілу навантаження, що виникає після усунення еквінусної деформації. Стопа втрачає істотний механізм підтримки поздовжнього склепіння у вигляді натягнення підошовного апоневрозу при розгинанні в плюснефалангових суглобах. Різке збільшення навантаження на недорозвинений задній відділ стопи веде до збільшення пронації п’ятки та зміщення досередини таранної кістки аж до розвитку підвивиха в надп’ятково-п’ятковому суглобі.

Хірургічне лікування ЕПВДС у дітей віком 8-12 років. При плануванні хірургічного лікування ЕПВДС основною метою на нашу думку є поліпшення функціональних можливостей стопи, що дало б шанс подальшого розвитку й росту стопи на фоні поліпшення умов навантаження. При цьому найголовнішою задачею ми вважали забезпечення опорної функції стопи як найважливішої для статики та руху. Для вирішення цієї задачі необхідно щонайкраще відновити структуру заднього відділу стопи як найважливішого в забезпеченні її опорної функції, для чого необхідно наблизити форму задньої гілки склепіння стопи до форми дуги кола, як оптимальної для несення навантаження. Це уявляється можливим шляхом корекції як пронації п’ятки, так і її горизонтального положення. Для здійснення даної корекції була вдосконалена операція коригуючої остеотомії п’яткової кістки.

З латерального доступу проводять навкісну остеотомію п’яткової кістки позад задньої фасетки таранно-п’яткового суглоба в напрямку спереду-назад та зовні – досередини, слідкуючи за тим, щоб не повредити зону росту п’яткового бугра. З крила клубової кістки забирають губчатий аутотрансплантат, якому надають трапецієвідну форму з двома клиновидними елементами. Аутотрансплантат впроваджують у ділянку остеотомії таким чином, щоб один клин відвертав п’яткову кістку досередини, другий – донизу. В коригованому положенні здійснюють фіксацію фрагментів п’яткової кістки й аутотранплантата двома спицями.

Обмеження пасивного тильного розгинання стопи при зігнутому колінному суглобі при багаторазовому обстеженні з інтервалами часу трактувалася як стійка контракція камбалоподібного м’яза й служило показанням до операції подовження ахиллова сухожилка (8 пацієнтів, 11 стоп). Операція проводилася нами традиційним шляхом Z-подібного подовження за Байером, при цьому в п’ятковій кістці залишали внутрішню порцію сухожилка для впливу на п’ятку в бік її інверсії. При досягненні задовільного пасивного тильного розгинання фіксовану еквінусну деформацію ми вважали такою, що обумовлена контракцією тільки литкового м’яза, що служило показанням до операції Страйера (6 пацієнтів, 8 стоп). В обох випадках корекція еквінуса стопи здійснювалася до кута 95⁰ до осі гомілки.

Курс післяопераційного лікування полягав у іммобілізації строком 4 тижня в гонітної гіпсової пов’язці, після чого спиці видалялися й накладалася гіпсова пов’язка типу “чобіток” ще на 2 тижні. Далі після здійснення контрольної рентгенографії гіпсова пов’язка знімалася й хворим дозволялося дозоване навантаження на кінцівку. Хворі забезпечувалися ортезами на час відпочинку, індивідуально виготовленим ортопедичним взуттям з урахуванням післяопераційного ступеня корекції деформації.

Через 2 місяця з моменту операції хворі починали курс консервативного відновного лікування, який складав 4 тижні та був важливішим етапом засвоєння пацієнтами ходіння в нових умовах. Основними лікувальними факторами були масаж, ЛФК, гідрокінезотерапія, локальна гіпотермія. Хворим проводився сполучний вплив пелоїдо- та магнітотерапії на ділянку післяопераційних ран за розробленою нами методикою (деклараційний патент України №38966 А), що сприяло оптимізації процесів післяопераційного загоєння тканин й консолідації остеотомованої кістки, запобігало рубцюванню тканин, схильність до якого в даних пацієнтів підвищена (А.В. Пчеляков, 2000).

Дані клінічного обстеження, що проводилося через 4 місяця після операції, показали поліпшення стато-локомоторних можливостей пацієнтів на один рівень за розробленою класифікацією в 9-ти пацієнтів; 5 поліпшили рухову функцію в межах рівня. Відповідно трицепс-тест в 9-ти пацієнтів визначався як негативний, в 5-ти як слабопозитивний. Дані клінічного обстеження підтверджувалися рентгенографічно.

Аналіз функціональних змін стопи методом комп’ютерної плантографії показав підсилення інтенсивності навантаження на латеральний край та задній відділ стоп у статиці, зниження асиметрії навантаження, в динаміці – появу прямих поздовжніх перекатів стопи, латеромедіальних поперечних перекатів. Загальний строк спостереження коливався від 3,5 до 4 місяців. Якісних змін ні в клінічній, ні в рентгенологічній та плантографічній картині не спостерігалося.

Хірургічне лікування ЕПВДС в хворих у віці 12 років та старше. Хірургічне лікування ЕПВДС в хворих старшої вікової групи повинно бути радикальним та вести до максимально можливої в даній ситуації тривімірової корекції всіх компонентів деформації стопи. Ми проводили дане втручання з двох оперативних доступів. Зовні ми використовували модифікацію класичного доступу Ollier (R.I. Sullivan, 2002; А.П. Лябах, 2004). Для обробки таранно-човноподібного суглоба ми використовували додатковий доступ з невеликого лінійного розрізу по внутрішньому боку стопи в проекції човноподібного суглоба. Це дозволяло адекватно обробити суглобові поверхні та корегувати положення таранної кістки для правильної її фіксації до човноподібної та п’яткової. Сухожилки малогомілкових м’язів у ході здійснювання доступу нами пересікалися. Це поліпшувало візуалізацію надп’ятково-п’яткового суглоба, а також давало можливість після здійснення корекції зшити їх в адекватному положенні, бо корекція плосковальгусної деформації в бік нормалізації осі стопи веде до посилення натягу малогомілкових м’язів, що на фоні спастичного м’язового дисбалансу надто небажано. Кісткову стружку, отриману при обробці суглобів, ми звільнювали від хрящових елементів та складали між кубовидною та п’ятковою кістками, що сприяло подовженню латеральної колони стопи. Фіксація в положенні корекції здійснювалася спицями Ілізарова, накладалася циркулярна гіпсова пов’язка до середньої третини стегна. Через 1,5 місяці спиці видалялися, пов’язка укорочувалася із звільненням колінного суглоба, дозволялося дозоване навантаження на кінцівку. Повністю гіпсова іммобілізація знімалася через 3 місяці з моменту оперативного втручання.

Операція була проведена 15-ти хворим на 24-х стопах, у 14-ти випадках – у сполученні з ахілопластикою. Методики ортопедичної підмоги та реабілітаційного лікування істотних відмінностей від вікової підгрупи 8-12 років не мали.

Ретельне клінічне обстеження проводилося через 6 – 6,5 місяців після операції. Суб’єктивна оцінка змін своїх функціональних можливостей була позитивною в усіх пацієнтів. Хворі відмічали підвищення впевненості при ходінні й особливо при стоянні, розширення рухових можливостей, підвищену активність. 10 пацієнтів підняли свої стато-локомоторні можливості на один рівень, 5 – в межах одного рівня в класифікації рухових порушень. Відмічалася позитивна динаміка низки рентгенометричних показників,. Найбільших змін зазнали індекс D й надп’ятково-п’ятковий кут на передньозадній проекції, що свідчить про зниження вальгусного відхилення заднього відділу стопи та наближенню його форми до форми дуги кола, функціонально вигідній для виконання опору. Аналогічні зміни визначалися методом комп’ютерної плантографії. В 12-ти хворих підвищилася симетричність розподілу навантаження на стопи при стоянні, підсилилося навантаження на задній відділ стопи. При дослідженні в динаміці в 11-ти випадках відмічалася редукція патологічних перекатів, поява поздовжнього перекату в 5-ти випадках й латеромедіального перекату (4 випадки).

ВИСНОВКИ

1. При еквіноплосковальгусній деформації стопи у хворих на спастичний церебральний параліч відзначається виражене порушення опорно – кінематичної функції. Еквінусна деформація стопи обумовлює навантаження тільки на передній відділ стопи, что значно зменшує площу опори на стопу. Ходьба хворих нестійка і залежить від значності еквінусної деформації стопи, ступеня спастичності м'язів нижніх кінцівок та рівня рухових порушень.

2. Для еквіноплосковальгусній деформації стопи у хворих із спастичною диплегією характерним є виражене сплощення склепіння із пронацією заднього відділу стопи, значення яких коливаються в межах: кут поздовжнього склепіння від 135-140⁰ до 177⁰ , висота поздовжнього склепіння від 25 – 35 мм. до –2 мм., кут a від 104 - 117⁰ до 129⁰ (при показнику кута a в нормі 95 - 105⁰ ), таранно-п'ятковий кут на рентгенограмі, виконаній в задній осьовій проекції від 29⁰ – 42⁰ до 55⁰ . При хірургічному усуненні еквінусу стопи рентгенологічно визначається прогресування плосковальгусної деформації: так, значення куту поздовжнього склепіння до операції коливалися від 132 – 144⁰ до 145 – 175⁰ після оперативного лікування; висота поздовжнього склепіння від 24 – 32мм. до 2 – 18 мм., кут a від 106 - 120⁰ до 115 - 128⁰ ; таранно – п'ятковий кут на задній осьовій рентгенограмі – від 28 - 45⁰ до 26 – 52⁰ .

3. Розроблена комплексна методика лікування хворих дітей з ЕПВДС при спастичній диплегії з використанням препарату ботуліничного токсину типу А "Диспорт", доза якого й місця введення визначалися ступенем м'язової спастичності й характером спастичної деформації нижніх кінцівок. Методика включає в себе два курси відновного лікування з використанням фізіотерапевтичних процедур, масажу м'язів нижніх кінцівок та ЛФК та забеспечення вкладними ортопедичними устілками й ортопедичним взуттям з елементами, коригуючуми склепіння ступи та пронаційне відхилення п'яткової кістки.

4. Вдосконалена методика коригуючої остеотомії п'яткової кістки в дітей молодшого шкільного віку, яка передбачає впровадження в ділянку остеотомії клиноподібного кісткового авто трансплантату, що дозволяє усунути пронаційне відхилення та збільшити кут нахилу п'яткової кістки із підвищенням висоти поздовжнього склепіння стопи.

5. В дітей старшого шкільного віку нами розроблена технологія трьохсуглобового артродез стопи з додатковим доступом до таранно – човноподібного зчленування, що значно поліпшує його візуалізацію, полегшує усунення абдукції кісток переднього відділу й формування склепіння стопи. Методика передбачає подовження латеральної колони стопи шляхом заповнення створеного дефекту між п'ятковою й кубовидною кістками кістковою стружкою з фіксацією кісткових фрагментів металевими спицями в коригованому положенні стопи.

6. Використання розроблених методик лікування хворих дітей з еквіноплосковальгусною деформацією стопи при спастичній диплегії дозволило поліпшити стато-локомоторну функцію хворих, самообслуговування та соціальну їх